As perturbações de Ansiedade englobam uma séria de transtornos que apesar de apresentarem um denominador comum, são perfeitamente diferenciáveis sob o ponto de vista clínico. Como tal, de seguida serão descritas de forma sumária as principais características de cada condição:

Ataque de Pânico - É representado por um período distinto no qual há o início súbito de intensa apreensão, temor ou terror, frequentemente associados com sentimentos de catástrofe iminente. Durante esses ataques, estão presentes sintomas tais como falta de ar, palpitações, dor ou desconforto torácico, sensação de sufocamento e medo de "ficar louco" ou de perder o controle.

Agorafobia - É a ansiedade ou esquiva a locais ou situações das quais poderia ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou nas quais o auxílio poderia não estar disponível, no caso de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico.

Transtorno de Pânico Sem Agorafobia - É caracterizado por Ataques de Pânico inesperados e recorrentes acerca dos quais o indivíduo se sente persistentemente preocupado. O Transtorno de Pânico Com Agorafobia caracteriza-se por Ataques de Pânico recorrentes e inesperados e Agorafobia.

Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico - caracteriza-se pela presença de Agorafobia e sintomas tipo pânico sem uma história de Ataques de Pânico inesperados.

Fobia Específica - caracteriza-se por ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposição a um objeto ou situação específicos e temidos, frequentemente levando ao comportamento de esquiva.

Fobia Social - caracteriza-se por ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposição a certos tipos de situações sociais ou de desempenho, frequentemente levando ao comportamento de esquiva.

Transtorno Obsessivo-Compulsivo - caracteriza-se por obsessões (que causam acentuada ansiedade ou sofrimento) e/ou compulsões (que servem para neutralizar a ansiedade).

Transtorno de Stresse Pós-Traumático - caracteriza-se pela revivência de um evento extremamente traumático, acompanhada por sintomas de excitação aumentada e esquiva de estímulos associados com o trauma.

Transtorno de Stresse Agudo - caracteriza-se por sintomas similares àqueles do Transtorno de Stresse Pós-Traumático, ocorrendo logo após um evento extremamente traumático.

Transtorno de Ansiedade Generalizada - caracteriza-se por pelo menos 6 meses de ansiedade e preocupação excessivas e persistentes.

Transtorno de Ansiedade Devido a Uma Condição Médica Geral - caracteriza-se por sintomas proeminentes de ansiedade considerados como sendo a consequência fisiológica direta de uma condição médica geral.

Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância - caracteriza-se por sintomas proeminentes de ansiedade, considerados como sendo a consequência fisiológica direta de uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina.

Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação - é incluído para a codificação de transtornos com ansiedade proeminente ou esquiva fóbica que não satisfazem os critérios para qualquer um dos Transtornos de Ansiedade específicos definidos nesta seção (ou sintomas de ansiedade acerca dos quais existem informações inadequadas ou contraditórias). Uma vez que o Transtorno de Ansiedade de Separação (caracterizado por ansiedade relacionada à separação de figuras parentais) geralmente se desenvolve na infância, ele é incluído na seção "Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou Adolescência". A esquiva fóbica limitada ao contato genital sexual com um parceiro sexual é classificada como Transtorno de Aversão Sexual e está incluída na seção "Transtornos Sexuais e da Identidade de Gênero".

Contudo, para além das características generalistas anteriormente descritas, o diagnóstico de cada um dos transtornos anteriormente referidos obedece a uma série de critérios e depende de uma série de variáveis que iremos descrever seguidamente:

 

Ataque de Pânico

Características

Uma vez que os Ataques de Pânico ocorrem no contexto de diversos Transtornos de Ansiedade diferentes, o texto e o conjunto de critérios para um Ataque de Pânico são oferecidos em separado nesta seção. A característica essencial de um Ataque de Pânico é um período distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 de 13 sintomas somáticos ou cognitivos. O ataque tem um início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico (em geral em 10 minutos acompanhado por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um anseio por escapar. Os 13 sintomas somáticos ou cognitivos são: palpitações, sudorese, tremores ou abalos, sensações de falta de ar ou sufocamento, sensação de asfixia, dor ou desconforto torácico, náusea ou desconforto abdominal, tontura ou vertigem, desrealização ou despersonalização, medo de perder o controle ou de "enlouquecer", medo de morrer, parestesias e calafrios ou ondas de calor. Os ataques que satisfazem todos os demais critérios, mas têm menos de 4 sintomas somáticos ou cognitivos são chamados de ataques com sintomas limitados. Os indivíduos que buscam os cuidados médicos para Ataques de Pânico inesperados geralmente descrevem o medo como intenso e relatam que achavam que estavam prestes a morrer, perder o controle, ter um ataque cardíaco ou acidente vascular encefálico ou "enlouquecer". Eles também citam, geralmente, um desejo urgente de fugir de onde quer que o ataque esteja ocorrendo. Com ataques recorrentes, parte do intenso temor pode dissipar-se. A falta de ar é um sintoma comum nos Ataques de Pânico associados com Transtorno de Pânico Com e Sem Agorafobia. O rubor facial é comum em Ataques de Pânico ligados a situações relacionadas à ansiedade social e de desempenho. A ansiedade característica de um Ataque de Pânico pode ser diferenciada da ansiedade generalizada por sua natureza intermitente e quase paroxística e sua gravidade geralmente maior. Os Ataques de Pânico podem ocorrer em uma variedade de Transtornos de Ansiedade (por ex., Transtorno de Pânico, Fobia Social, Fobia Específica, Transtorno de Stresse Pós-Traumático, Transtorno de Stresse Agudo). Na determinação da importância diagnóstica diferencial de um Ataque de Pânico, é crucial considerar o contexto no qual ocorre o Ataque de Pânico. Existem três tipos característicos de Ataques de Pânico, com diferentes relacionamentos entre o início do ataque e a presença ou ausência de ativadores situacionais: Ataques de Pânico inesperados (não evocados), nos quais o início do Ataque de Pânico não está associado com um ativador situacional (isto é, ocorre espontaneamente, "vindo do nada"); Ataques de Pânico ligados a situações (evocados), nos quais o Ataque de Pânico ocorre, quase que invariavelmente, logo após à exposição ou antecipação a um evocador ou ativador situacional (por ex., ver uma cobra ou um cão sempre ativa um Ataque de Pânico imediato); Ataques de Pânico predispostos pela situação, que tendem mais a ocorrer na exposição ao evocador ou ativador situacional, mas não estão invariavelmente associados ao evocador e não ocorrem necessariamente após a exposição (por ex., os ataques tendem mais a ocorrer quando o indivíduo está dirigindo, mas existem momentos em que a pessoa dirige e não tem um Ataque de Pânico ou momentos em que o Ataque de Pânico ocorre após dirigir por meia hora). A ocorrência de Ataques de Pânico inesperados é um requisito para o diagnóstico de Transtorno de Pânico (com ou sem Agorafobia). Ataques de Pânico ligados a situações são mais característicos da Fobia Social e Fobia Específica. Os Ataques de Pânico predispostos por situações são especialmente frequentes no Transtorno de Pânico, mas às vezes podem ocorrer na Fobia Específica ou Fobia Social. O diagnóstico diferencial de Ataques de Pânico é complicado pelo fato de nem sempre existir um relacionamento exclusivo entre o diagnóstico e o tipo de Ataque de Pânico. Por exemplo, embora o Transtorno de Pânico por definição exija que pelo menos alguns dos Ataques de Pânico sejam inesperados, os indivíduos com Transtorno de Pânico muitas vezes relatam ataques ligados a situações, particularmente no curso mais tardio do transtorno. As questões diagnósticas para casos limítrofes são discutidas nas seções "Diagnóstico Diferencial" dos textos para os transtornos nos quais podem aparecer Ataques de Pânico.

Critérios para Ataque de Pânico

Nota: Um Ataque de Pânico não é um transtorno codificável. Codificar o diagnóstico específico no qual o Ataque de Pânico ocorre (por ex., F40.01 - 300.21 Transtorno de Pânico Com Agorafobia.

Um período distinto de intenso temor ou desconforto, no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico em 10 minutos:

1) palpitações ou ritmo cardíaco acelerado

2) sudorese

3) tremores ou abalos

4) sensações de falta de ar ou sufocamento

5) sensações de asfixia

6) dor ou desconforto torácico

7) náusea ou desconforto abdominal

8) sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio

9) desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si mesmo)

10) medo de perder o controle ou enlouquecer

11) medo de morrer

12) parestesias (anestesia ou sensações de formigamento)

13) calafrios ou ondas de calor

 

Transtornos de Ansiedade - Agorafobia

Características

Uma vez que a Agorafobia ocorre no contexto de Transtorno de Pânico Com Agorafobia e Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico, o texto e o conjunto de critérios para Agorafobia são oferecidos em separado, nesta seção. A característica essencial da Agorafobia é uma ansiedade acerca de estar em locais ou situações das quais escapar poderia ser difícil (ou embaraçoso) ou nas quais o auxílio pode não estar disponível na eventualidade de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico (por ex., medo de ter um ataque súbito de tontura ou um ataque súbito de diarreia) (Critério A). A ansiedade tipicamente leva à esquiva global de uma variedade de situações, que podem incluir: estar sozinho fora de casa ou estar sozinho em casa; estar em meio a uma multidão; viajar de automóvel, ônibus ou avião, ou estar em uma ponte ou elevador. Alguns indivíduos são capazes de se expor às situações temidas, mas enfrentam essas experiências com considerável temor. Frequentemente, um indivíduo é mais capaz de enfrentar uma situação temida quando acompanhado por alguém de confiança (Critério B). A esquiva de situações pode prejudicar a capacidade do indivíduo de ir ao trabalho ou realizar atividades cotidianas (por ex., fazer compras do dia-a-dia, levar os filhos ao médico). A ansiedade ou esquiva fóbica não é melhor explicada por um outro transtorno mental (Critério C). O diagnóstico diferencial para distinguir entre Agorafobia e Fobia Social, Fobia Específica e Transtorno de Ansiedade de Separação severo pode ser difícil, uma vez que todas essas condições caracterizam-se pela esquiva de situações específicas. As questões diagnósticas para casos limítrofes são discutidas nas seções "Diagnóstico Diferencial" dos textos para os transtornos dos quais o comportamento de esquiva é uma característica essencial ou associada.

Critérios para Agorafobia

A) Ansiedade acerca de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou onde o auxílio pode não estar disponível, na eventualidade de ter um Ataque de Pânico inesperado ou predisposto pela situação, ou sintomas tipo pânico. Os temores agorafóbicos tipicamente envolvem agrupamentos característicos de situações, que incluem: estar fora de casa desacompanhado; estar em meio a uma multidão ou permanecer em uma fila; estar em uma ponte; viajar de ônibus, trem ou automóvel. Nota: Considerar o diagnóstico de Fobia Específica, se a esquiva se limita apenas a uma ou algumas situações específicas, ou de Fobia Social, se a esquiva se limita a situações sociais.

B) As situações são evitadas (por ex., viagens são restringidas) ou suportadas com acentuado sofrimento ou com ansiedade acerca de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico, ou exigem companhia.

C) A ansiedade ou esquiva agorafóbica não é melhor explicada por um outro transtorno mental, como Fobia Social (por ex., a esquiva se limita a situações sociais pelo medo do embaraço), Fobia Específica (por ex., a esquiva se limita a uma única situação, como elevadores), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., esquiva à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Stresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados com um stressor severo) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva a afastar-se do lar ou de parentes).

 

Transtorno do Pânico

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno de Pânico é a presença de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos 1 mês de preocupação persistente acerca de ter um outro Ataque de Pânico, preocupação acerca das possíveis implicações ou consequências dos Ataques de Pânico, ou uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques (Critério A). Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., Intoxicação com Cafeína) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo) (Critério C). Finalmente, os Ataques de Pânico não são melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex., Fobia Específica ou Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno de Stresse Pós-Traumático ou Transtorno de Ansiedade de Separação) (Critério D). Dependendo de serem satisfeitos também os critérios para Agorafobia, faz-se o diagnóstico de 300.21 Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou 300.01 Transtorno de Pânico Sem Agorafobia (Critério B). Um Ataque de Pânico inesperado (espontâneo, não evocado) é definido como aquele que não está associado a um ativador situacional (isto é, ocorre "vindo do nada"). Pelo menos dois Ataques de Pânico inesperados são necessários para o diagnóstico, mas a maioria dos indivíduos tem um número consideravelmente maior de ataques. Os indivíduos com Transtorno de Pânico com frequência também têm Ataques de Pânico predispostos por situações (isto é, aqueles mais propensos a ocorrer em, mas não invariavelmente associados com exposição a um ativador situacional). Ataques ligados a situações (isto é, aqueles que ocorrem quase que invariável e imediatamente na exposição a um ativador situacional) podem ocorrer, mas são menos comuns. A frequência e a gravidade dos Ataques de Pânico variam amplamente. Por exemplo, alguns indivíduos têm ataques moderadamente frequentes (por ex., 1 vez por semana) que ocorrem regularmente, por meses seguidos. Outros citam surtos breves de ataques mais frequentes (por ex., diariamente por uma semana), separados por semanas ou meses sem quaisquer ataques ou com ataques menos frequentes (por ex. dois por mês) durante muitos anos. Os ataques com sintomas limitados (isto é, ataques idênticos a Ataques de Pânico "completos", exceto pelo fato de que o medo e ansiedade súbitos são acompanhados por menos de 4 dos 13 sintomas adicionais) são muito comuns em indivíduos com Transtorno de Pânico. Embora a distinção entre Ataques de Pânico completos e ataques com sintomas limitados seja um tanto arbitrária, os Ataques de Pânico completos estão associados com maior morbidade. A maior parte dos indivíduos que têm ataques com sintomas limitados teve Ataques de Pânico completos em algum momento durante o curso do transtorno. Os indivíduos com Transtorno de Pânico apresentam, caracteristicamente, preocupações acerca das implicações ou consequências dos Ataques de Pânico. Alguns temem que os ataques indiquem a presença de uma doença não diagnosticada e ameaçadora à vida (por ex., cardiopatia, transtorno convulsivo). Apesar de repetidos exames e garantias médicas, eles podem permanecer temerosos e não se convencer de que não têm uma doença ameaçadora à vida. Os ataques são percebidos como uma indicação de que estão "ficando loucos" ou perdendo o controle, ou de que são emocionalmente fracos. Alguns indivíduos com Ataques de Pânico recorrentes mudam significativamente seu comportamento (por ex., demitem-se do emprego) em resposta aos ataques, mas negam o medo de terem um outro ataque ou preocupações acerca das consequências de seus Ataques de Pânico. As preocupações acerca do próximo ataque ou suas implicações frequentemente estão associadas com o desenvolvimento de um comportamento de esquiva que pode satisfazer os critérios para Agorafobia, diagnosticando-se, neste caso, um Transtorno de Pânico Com Agorafobia.

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. Além da preocupação com os Ataques de Pânico e suas implicações, muitos indivíduos com Transtorno de Pânico também relatam sentimentos constantes ou intermitentes de ansiedade não focalizada sobre qualquer situação ou evento específico. Outros tornam-se excessivamente apreensivos acerca do resultado de atividades e experiências rotineiras, particularmente aquelas relacionadas à saúde ou separação de pessoas queridas. Por exemplo, os indivíduos com Transtorno de Pânico frequentemente prevêem um resultado catastrófico a partir de um leve sintoma físico ou efeito colateral de medicamento (por ex., pensar que uma dor de cabeça indica um tumor cerebral ou uma crise hipertensiva). Estes indivíduos também toleram menos os efeitos colaterais de medicamentos e em geral precisam de contínuo reasseguramento, a fim de tomarem os medicamentos. Em indivíduos cujo Transtorno de Pânico não foi tratado ou foi diagnosticado incorretamente, a crença de terem uma doença ameaçadora à vida não detetada pode levar a uma ansiedade debilitante e crônica e a excessivas consultas médicas. Este padrão pode ser perturbador tanto do ponto de vista emocional quanto financeiro. Em alguns casos, a perda ou rompimento de relacionamentos interpessoais importantes (por ex., sair da casa paterna para viver sozinho, divórcio) estão associados com o início ou exacerbação do Transtorno de Pânico. A desmoralização é uma consequência comum, com muitos indivíduos sentindo-se desencorajados, envergonhados e infelizes acerca das dificuldades em levar avante suas rotinas habituais. Eles frequentemente atribuem seu problema a uma falta de "força" ou de "caráter". Esta desmoralização pode generalizar-se para áreas além dos problemas específicos relacionados ao pânico. Os indivíduos podem ausentar-se com frequência do trabalho ou da escola, para ir em busca de médicos e salas de emergência, o que pode levar ao desemprego ou abandono da escola. O Transtorno Depressivo Maior ocorre com frequência (50-65%) em indivíduos com Transtorno de Pânico. Em aproximadamente um terço das pessoas com ambos os transtornos, a depressão precede o início do Transtorno de Pânico. Nos dois terços restantes, a depressão ocorre ao mesmo tempo ou após o início do Transtorno de Pânico. Um subconjunto de indivíduos, alguns dos quais podem desenvolver como consequência um Transtorno Relacionado a Substância, tratam sua ansiedade com álcool ou medicamentos. A comorbidade com outros Transtornos de Ansiedade também é comum, especialmente em contextos clínicos e em indivíduos com Agorafobia mais severa (Fobia Social tem sido relatada em 15-30% dos indivíduos com Transtorno de Pânico; Transtorno Obsessivo-Compulsivo, em 8-10%; Fobia Específica, em 10-20%; e Transtorno de Ansiedade Generalizada, em 25%). O Transtorno de Ansiedade de Separação na infância tem sido associado com este transtorno.

Achados laboratoriais associados.

Não foram descobertos achados laboratoriais diagnósticos de Transtorno de Pânico. Entretanto, diversos achados laboratoriais anormais têm sido observados em indivíduos com Transtorno de Pânico, em comparação com sujeitos-controle. Alguns indivíduos com Transtorno de Pânico mostram sinais de alcalose respiratória compensada (isto é, diminuição dos níveis de dióxido de carbono e de bicarbonato com um pH quase normal). Ataques de Pânico em resposta à infusão de lactato de sódio ou inalação de dióxido de carbono são mais comuns no Transtorno de Pânico do que em outros Transtornos de Ansiedade. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Taquicardia transitória e elevação moderada da pressão sanguínea sistólica podem ocorrer durante alguns Ataques de Pânico. Embora alguns estudos sugiram ser mais comum a presença de prolapso da válvula mitral e doença da tiroide entre os indivíduos com Transtorno de Pânico do que na população geral, outros estudos não descobriram diferenças na prevalência.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero

Em algumas culturas, os Ataques de Pânico podem envolver intenso temor de bruxaria ou feitiçaria. O Transtorno de Pânico, tal como é descrito aqui, tem sido encontrado em estudos epidemiológicos no mundo inteiro. Além disso, diversas condições incluídas no "Glossário de Síndromes Ligadas à Cultura" podem estar relacionadas ao Transtorno de Pânico. Alguns grupos culturais ou étnicos restringem a participação de mulheres na vida pública, e isto deve ser diferenciado da Agorafobia. O Transtorno de Pânico Sem Agorafobia é diagnosticado com o dobro da frequência e o Transtorno de Pânico Com Agorafobia é diagnosticado com uma frequência três vezes maior no gênero feminino. Prevalência Estudos epidemiológicos no mundo inteiro indicam consistentemente que a prevalência do Transtorno de Pânico durante toda a vida (com ou sem Agorafobia) situa-se entre 1,5 e 3,5%. As taxas de prevalência anual estão entre 1 e 2%. Cerca de um terço até metade dos indivíduos diagnosticados com Transtorno de Pânico em amostras comunitárias também têm Agorafobia, embora uma taxa muito superior de Agorafobia seja encontrada em amostras clínicas.

Curso

A idade de início para o Transtorno de Pânico varia muito, mas está mais tipicamente entre o final da adolescência e faixa dos 30 anos. Pode haver uma distribuição bimodal, com um pico ao final da adolescência e um segundo pico, menor, na metade da casa dos 30 anos. Um pequeno número de casos começa na infância, e o início após os 45 anos é incomum, mas pode ocorrer. Descrições retrospetivas de indivíduos vistos em contextos clínicos sugerem que o curso habitual é crônico, porém flutuante. Alguns indivíduos podem ter surtos episódicos com anos de remissão neste intervalo, e outros podem ter uma sintomatologia severa contínua. Embora a Agorafobia possa desenvolver-se a qualquer momento, seu início geralmente se situa dentro do primeiro ano da ocorrência de Ataques de Pânico recorrentes. O curso da Agorafobia e seu relacionamento com o curso dos Ataques de Pânico são variáveis. Em alguns casos, uma diminuição ou remissão dos Ataques de Pânico pode ser seguida de perto por uma diminuição correspondente na esquiva e ansiedade agorafóbicas. Em outros, a Agorafobia pode tornar-se crônica, não importando a presença ou ausência de Ataques de Pânico. Alguns indivíduos afirmam serem capazes de reduzir a frequência dos Ataques de Pânico, evitando certas situações. Estudos naturalistas de seguimento de indivíduos tratados em contextos terciários (que podem selecionar um grupo de fraco prognóstico) sugerem que, em 6-10 anos pós-tratamento, cerca de 30% dos indivíduos estão bem, 40-50% melhoraram, mas ainda estão sintomáticos e os restantes 20-30% têm sintomas iguais ou ligeiramente piores.

Padrão Familiar

Os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno de Pânico têm uma chance quatro a sete vezes maior de desenvolverem Transtorno de Pânico. Entretanto, em contextos clínicos, observa-se que metade a três quartos dos indivíduos com Transtorno de Pânico não possuem um parente biológico em primeiro grau afetado. Estudos com gêmeos indicam uma contribuição genética para o desenvolvimento do Transtorno de Pânico.

Diagnóstico Diferencial

O Transtorno de Pânico não é diagnosticado se os Ataques de Pânico supostamente são uma consequência fisiológica direta de uma condição médica geral, diagnosticando-se, neste caso, um Transtorno de Ansiedade Devido a Uma Condição Médica Geral. Exemplos de condições médicas gerais capazes de causar Ataques de Pânico incluem hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardíacas (por ex., arritmias, taquicardia supraventricular). Testes laboratoriais apropriados (por ex., níveis de cálcio sérico para hiperparatiroidismo) ou exames físicos (por ex., para condições cardíacas) podem ser úteis para determinar o papel etiológico de uma condição médica geral. O Transtorno de Pânico não é diagnosticado se os Ataques de Pânico são considerados uma consequência fisiológica direta de uma substância (isto é, uma droga de abuso, um medicamento); neste caso, um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diagnosticado. A intoxicação com estimulantes do sistema nervoso central (por ex., cocaína, anfetaminas, cafeína) ou cannabis e a abstinência de depressores do sistema nervoso central (por ex., álcool, barbitúricos) podem precipitar um Ataque de Pânico. Entretanto, se os Ataques de Pânico continuam ocorrendo fora do contexto de uso de uma substância (por ex., muito tempo depois de cessados os efeitos da intoxicação ou abstinência), um diagnóstico de Transtorno de Pânico deve ser considerado. Características tais como início após os 45 anos de idade ou presença de sintomas atípicos durante um Ataque de Pânico (por ex., vertigem, perda da consciência, perda do controle urinário ou intestinal, cefaléia, fala arrastada ou amnésia) sugerem que uma condição médica geral ou uma substância podem estar causando os sintomas de Ataques de Pânico. O Transtorno de Pânico deve ser diferenciado de outros transtornos mentais (por ex., outros Transtornos de Ansiedade e Transtornos Psicóticos) que têm Ataques de Pânico como uma característica associada. Por definição, o Transtorno de Pânico caracteriza-se por Ataques de Pânico recorrentes e inesperados (espontâneos, não evocados, "vindos do nada"). Como foi discutido anteriormente, existem três tipos de Ataques de Pânico: inesperados, ligados a situações e predispostos por situações. A presença de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados inicialmente ou mais tarde no curso é exigida para o diagnóstico de Transtorno de Pânico. Em contraste, os Ataques de Pânico que ocorrem no contexto de outros Transtornos de Ansiedade são ligados a situações ou predispostos por situações (por ex., na Fobia Social evocada por uma situação social; na Fobia Específica, evocada por um objeto ou situação; no Transtorno Obsessivo-Compulsivo evocado pela exposição ao um objeto de uma obsessão [por ex., exposição à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação]; no Transtorno de Stresse Pós-Traumático, evocado por estímulos que recordam o stressor). O foco da ansiedade também ajuda a diferenciar o Transtorno de Pânico Com Agorafobia de outros transtornos caracterizados por comportamentos de esquiva. A esquiva agorafóbica está associada com o medo de ter um Ataque de Pânico, enquanto a esquiva em outros transtornos está associada com situações específicas (por ex., temores de escrutínio, humilhação e embaraço na Fobia Social; medo de altura, elevadores ou pontes na Fobia Específica; preocupações acerca da separação no Transtorno de Ansiedade de Separação; temores de perseguição no Transtorno Delirante). A diferenciação entre Fobia Específica, Tipo Situacional, e Transtorno de Pânico Com Agorafobia pode ser particularmente difícil, porque ambos os transtornos podem incluir Ataques de Pânico e esquiva de tipos similares de situações (por ex., dirigir, voar, andar em transportes coletivos, locais fechados). Prototipicamente, o Transtorno de Pânico Com Agorafobia caracteriza-se por iniciar pelo aparecimento de Ataques de Pânico inesperados e subsequente esquiva de múltiplas situações consideradas ativadoras dos Ataques de Pânico; já a Fobia Específica, Tipo Situacional, caracteriza-se pela esquiva de situações na ausência de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados. Algumas apresentações caem entre estes dois protótipos e exigem discernimento clínico na seleção do diagnóstico mais apropriado. Quatro fatores podem ser úteis para este julgamento: o foco do medo, o tipo e número de Ataques de Pânico, o número de situações evitadas e o nível de ansiedade intercorrente. Por exemplo, um indivíduo que anteriormente não temia nem evitava elevadores tem um Ataque de Pânico em um elevador e começa a ter medo de ir ao trabalho, em vista da necessidade de tomar o elevador para seu escritório, que fica no 24º andar. Se este indivíduo depois passa a ter Ataques de Pânico apenas em elevadores (mesmo que o foco do medo seja o Ataque de Pânico), então um diagnóstico de Fobia Específica pode ser apropriado. Se, entretanto, o indivíduo experimenta Ataques de Pânico inesperados em outras situações e começa a evitar ou a suportar com pavor outras situações por medo de ter um Ataque de Pânico, então se indica, se um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia. Além disso, a presença de uma apreensão global acerca de ter um Ataque de Pânico, mesmo sem previsão de exposição a uma situação fóbica, também apoia um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia. Se o indivíduo tem Ataques de Pânico adicionais inesperados em outras situações, mas não desenvolve adicionalmente uma esquiva ou tolerância apavorada a elas, então o diagnóstico apropriado é de Transtorno de Pânico Sem Agorafobia. Se o foco da esquiva não está relacionado ao medo de ter um Ataque de Pânico, mas envolve alguma outra catástrofe (por ex., ferimentos devido a um possível rompimento dos cabos do elevador), então um diagnóstico adicional de Fobia Específica pode ser considerado. Da mesma forma, a distinção entre Fobia Social e Transtorno de Pânico Com Agorafobia pode ser difícil, especialmente quando existe esquiva apenas de situações sociais. O foco do medo e o tipo dos Ataques de Pânico podem ser úteis para esta distinção. Por exemplo, um indivíduo que anteriormente não exibia medo de falar em público tem um Ataque de Pânico ao proferir uma palestra e começa a ter medo de falar em público. Se este indivíduo depois passa a ter Ataques de Pânico apenas em situações de desempenho social (mesmo que o foco do medo esteja na possibilidade de ter um outro Ataque de Pânico), então um diagnóstico de Fobia Social pode ser apropriado. Se, entretanto, o indivíduo continua experimentando Ataques de Pânico inesperados em outras situações, então um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia é indicado. Os indivíduos com Fobia Social temem o escrutínio e raramente sofrem um Ataque de Pânico quando estão sozinhos, ao passo que os indivíduos com Transtorno de Pânico Com Agorafobia podem sentir-se mais ansiosos em situações em que devem permanecer sem uma companhia confiável. Além disso, Ataques de Pânico noturnos que despertam o indivíduo são característicos do Transtorno de Pânico. Quando são satisfeitos os critérios tanto para Transtorno de Pânico quanto para outro Transtorno de Ansiedade ou Transtorno do Humor, ambos os transtornos devem ser diagnosticados. Entretanto, se Ataques de Pânico inesperados ocorrem no contexto de um outro transtorno (por ex., Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno de Ansiedade Generalizada), mas não são acompanhados, por 1 mês ou mais, de medo de ter ataques adicionais, preocupações associadas ou alteração comportamental, o diagnóstico adicional de Transtorno de Pânico não é feito. Uma vez que os indivíduos com Transtorno de Pânico podem medicar seus sintomas, Transtornos Relacionados a Substâncias comórbidos (mais notadamente relacionados a cannabis, álcool e cocaína) não são incomuns.

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Pânico Sem Agorafobia

A. (1) ou (2): (1) Ataques de Pânico recorrentes e inesperados (2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características: (a) preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais (b) preocupação acerca das implicações do ataque ou suas consequências (por ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco") (c) uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques

B. Ausência de Agorafobia

C. Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

D. Os Ataques de Pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Fobia Social (por ex., ocorrendo quando da exposição a situações sociais temidas), Fobia Específica (por ex., ocorrendo quando da exposição a uma situação fóbica específica), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., quando da exposição à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Stresse Pós-Traumático (por ex., em resposta a estímulos associados a um stressor severo) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., em resposta a estar afastado do lar ou de parentes queridos).

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Pânico Com Agorafobia

A. (1) e (2) (1) Ataques de Pânico recorrentes e inesperados. (2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características: (a) preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais (b) preocupação acerca das implicações do ataque ou suas consequências (por ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco") (c) uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques.

B. Presença de Agorafobia

C. Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

D. Os Ataques de Pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Fobia Social (por ex., ocorrendo quando da exposição a situações sociais temidas), Fobia Específica (por ex., quando da exposição a uma situação fóbica específica), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (quando da exposição à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Stresse Pós-Traumático (por ex., em resposta a estímulos associados a um stressor severo) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., em resposta a estar afastado do lar ou de parentes queridos).

Critérios Diagnósticos para Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico

A. Presença de Agorafobia relacionada ao medo de desenvolver sintomas tipo pânico (por ex., tontura ou diarreia).

B. Jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno de Pânico

C. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

D. Na presença de uma condição médica geral associada, o medo descrito no Critério A excede claramente aquele em geral associado com a condição.

 

 

Fobia Específica

Características Diagnósticas

A característica essencial da Fobia Específica é o medo acentuado e persistente de objetos ou situações claramente discerníveis e circunscritos (Critério A). A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, imediata resposta de ansiedade (Critério B). Esta resposta pode assumir a forma de um Ataque de Pânico, ligado ou predisposto pela situação. Embora adolescentes e adultos com o transtorno reconheçam que seu temor é excessivo ou irracional (Critério C), o mesmo pode não ocorrer com crianças. Com maior frequência, o estímulo fóbico é evitado, embora às vezes seja suportado com pavor (Critério D). O diagnóstico é apropriado apenas se a esquiva, o medo ou a antecipação ansiosa do encontro com o estímulo fóbico interferem significativamente na rotina diária, funcionamento ocupacional ou vida social do indivíduo, ou se ele sofre acentuadamente por ter a fobia (Critério E). Em indivíduos com menos de 18 anos, os sintomas devem ter persistido por pelo menos 6 meses antes de a Fobia Específica ser diagnosticada (Critério F). Ansiedade, Ataques de Pânico ou esquiva fóbica não são melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno de Stresse Pós-Traumático, Transtorno de Ansiedade de Separação, Fobia Social, Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico) (Critério G). O indivíduo experimenta um medo acentuado, persistente e excessivo ou irracional na presença ou previsão do encontro com determinado objeto ou situação. O foco do medo pode envolver a previsão de um dano causado por algum aspeto do objeto ou situação (por ex., um indivíduo pode temer viagens aéreas em razão de sua preocupação com quedas, temer cães por preocupação com ser mordido, ou ter medo de dirigir por preocupação envolvendo colisão com outros veículos na estrada). As Fobias Específicas também podem envolver preocupações acerca de perder o controle, entrar em pânico e desmaiar, ante a exposição ao objeto temido. Por exemplo, os indivíduos que temem sangue e ferimentos podem também se preocupar com a possibilidade de desmaiar, e pessoas que temem situações em ambientes fechados podem também se preocupar acerca de perder o controle e gritar. A ansiedade é sentida quase sempre imediatamente ao confronto com o estímulo fóbico (por ex., uma pessoa com uma Fobia Específica a gatos quase que invariavelmente terá uma resposta imediata de ansiedade, quando forçada a se defrontar com um gato). O nível de ansiedade ou medo geralmente varia em função do grau de proximidade com o estímulo fóbico (por ex., o medo intensifica-se enquanto o gato aproxima-se e diminui quando o animal se afasta) e da possibilidade de fugir ao estímulo fóbico (por ex., o medo intensifica-se enquanto o elevador chega ao ponto intermediário entre os andares e diminui quando as portas são abertas no piso seguinte). Entretanto, a intensidade do temor nem sempre tem uma relação previsível com o estímulo fóbico (por ex., uma pessoa que tem medo de alturas pode experimentar um temor de intensidade variável ao cruzar a mesma ponte em diferentes ocasiões). Às vezes, Ataques de Pânico completos são experimentados em resposta ao estímulo fóbico, especialmente quando a pessoa precisa permanecer na situação ou acredita que o escape seja impossível. Como ocorre uma ansiedade antecipatória acentuada quando o indivíduo se defronta com a necessidade de ingressar na situação fóbica, tais situações em geral são evitadas. Com menor frequência, a pessoa força-se a suportar a situação fóbica, que é vivenciada com intensa ansiedade. Os adultos com este transtorno reconhecem o caráter excessivo ou irracional da fobia. O diagnóstico deve ser de Transtorno Delirante ao invés de Fobia Específica, no caso de um indivíduo que evita um elevador em vista de sua convicção de que este foi sabotado e que não reconhece o caráter excessivo ou irracional de seu medo. Além disso, o diagnóstico não se aplica se o medo é razoável, dado o contexto dos estímulos (por ex., medo de ser atingido por um tiro em uma área de caça ou vizinhança perigosa). O discernimento para a natureza excessiva ou irracional do medo tende a aumentar com a idade e não é exigido para o diagnóstico em crianças. O medo de objetos ou situações circunscritas é muito comum, especialmente em crianças, mas em muitos casos o grau de prejuízo é insuficiente para indicar o diagnóstico. O diagnóstico não é feito se a fobia não interfere significativamente no funcionamento do indivíduo ou não causa sofrimento acentuado. Por exemplo, uma pessoa que tem medo de cobras a ponto de expressar intenso temor na presença delas não recebe um diagnóstico de Fobia Específica se mora em uma área onde não existem cobras, não sofre por ter medo de cobras e se o medo não restringe suas atividades.

Subtipos

Os seguintes subtipos podem ser especificados, para indicar o foco do medo ou esquiva na Fobia Específica (por ex., Fobia Específica, Tipo Animal).

Tipo Animal. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por animais ou insetos; em geral tem início na infância.

Tipo Ambiente Natural. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por objetos do ambiente natural, tais como tempestades, alturas ou água; geralmente inicia na infância.

Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por ver sangue ou ferimentos, por receber injeção ou submeter-se a outros procedimentos médicos invasivos. Este subtipo é altamente familial e frequentemente se caracteriza por uma vigorosa resposta vasovagal.

Tipo Situacional. Este subtipo é especificado se o medo é causado por uma situação específica, como andar em transportes coletivos, túneis, pontes, elevadores, aviões, dirigir ou permanecer em locais fechados. Este subtipo tem uma distribuição bimodal de idade de início, com um pico na infância e outro na metade da casa dos 20 anos. Este subtipo é aparentemente similar ao Transtorno de Pânico Com Agorafobia em suas proporções características entre os sexos, padrão de agregação nas famílias e idade de aparecimento.

Outro Tipo. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por outros estímulos, que podem incluir: medo ou esquiva de situações que poderiam levar à asfixia, vômitos ou contração de uma doença; fobia a "espaço" (isto é, o indivíduo teme cair se estiver afastado de paredes ou outros meios de apoio físico), e medo de sons altos ou personagens em trajes de fantasia, em crianças. A ordem de frequência dos subtipos nos contextos clínicos adultos, do mais ao menos frequente, é a seguinte: Situacional, Ambiente Natural, Sangue-Injeção-Ferimentos e Animal. Em muitos casos, mais de um subtipo de Fobia Específica está presente. O fato de ter uma fobia de um determinado subtipo tende a aumentar a probabilidade de ter uma outra fobia do mesmo subtipo (por ex., medo de gatos e de cobras). Quando há mais de um subtipo, todos devem ser anotados (por ex., Fobia Específica, Tipos Animal e Ambiente Natural).

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. A Fobia Específica pode acarretar um estilo de vida restrito ou interferência em certas profissões, dependendo do tipo de fobia. Por exemplo, uma promoção no emprego pode ser ameaçada pela esquiva de viagens aéreas, e as atividades sociais podem ser restritas por medo de locais cheios de gente ou fechados. As Fobias Específicas com frequência ocorrem concomitantemente a outros Transtornos de Ansiedade, mas raramente são o foco de atenção clínica nestas situações. A Fobia Específica em geral está associada com menor sofrimento ou menor interferência no funcionamento do que o diagnóstico comórbido principal. Existe uma coocorrência particularmente frequente entre Fobias Específicas e Transtorno de Pânico Com Agorafobia.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas.

Uma resposta de desfalecimento vasovagal é característica de Fobias Específicas do Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos; aproximadamente 75% destes indivíduos citam uma história de desmaios em tais situações. A resposta fisiológica caracteriza-se por uma breve aceleração inicial do ritmo cardíaco, seguida por sua desaceleração e queda da pressão sanguínea, contrastando com a aceleração habitual do ritmo cardíaco em outras Fobias Específicas. Certas condições médicas gerais podem ser exacerbadas em consequência da esquiva fóbica. Por exemplo, Fobias Específicas, Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos, podem ter efeitos prejudiciais sobre a saúde física ou dentária, uma vez que o indivíduo se esquiva de procurar os cuidados médicos necessários. Da mesma forma, o medo de sufocar pode ter um efeito prejudicial sobre a saúde, quando a alimentação se restringe a substâncias fáceis de engolir ou quando medicamentos orais são evitados.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

O conteúdo das fobias, bem como sua prevalência variam de acordo com a cultura e etnia. Por exemplo, temores de magia ou espíritos estão presentes em muitas culturas, devendo ser considerados uma Fobia Específica apenas se o medo for excessivo no contexto desta cultura e causar prejuízo ou sofrimento significativo. Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente. As crianças com frequência não reconhecem que os temores são excessivos ou irracionais e raramente relatam sofrimento por terem fobias. O medo de animais e outros objetos do ambiente natural é particularmente comum e em geral é transitório na infância. Um diagnóstico de Fobia Específica não é indicado, a menos que os temores acarretem prejuízo clinicamente significativo (por ex., não querer ir à escola por medo de encontrar um cachorro na rua). A proporção entre os sexos varia entre os diferentes tipos de Fobias Específicas. Aproximadamente 75-90% dos indivíduos com os Tipos Animal e Ambiente Natural são do sexo feminino (exceto o medo de alturas, onde a percentagem para mulheres é de 55-70%). Da mesma forma, aproximadamente 75-90% dos indivíduos com o Tipo Situacional são mulheres. Aproximadamente 55-70% dos indivíduos com o Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos são mulheres.

Prevalência

Embora sejam comuns na população geral, as fobias raramente provocam prejuízo ou sofrimento suficiente para indicar um diagnóstico de Fobia Específica. A prevalência relatada pode variar, dependendo do limiar usado para determinar prejuízo ou sofrimento e do número de tipos de fobias levantado. Em amostras comunitárias foi relatada uma taxa de prevalência anual de 9%, com taxas para toda a vida variando de 10 a 11,3%.

Curso

A idade média de início varia de acordo com o tipo de Fobia Específica. A idade de início para a Fobia Específica, Tipo Situacional, tende a uma distribuição bimodal, com um pico na infância e um segundo pico na metade da casa dos 20 anos. As Fobias Específicas, Tipo Ambiente Natural (por ex., fobia de alturas), tendem principalmente a começar na infância, embora muitos novos casos de fobia de alturas desenvolvam-se no início da idade adulta. As idades de início para Fobias Específicas, Tipo Animal, e Fobias Específicas, Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos, também se situam geralmente na infância. Os fatores predisponentes para o início de Fobias Específicas incluem eventos traumáticos (tais como ser atacado por um animal ou ficar preso em um armário), Ataques de Pânico inesperados na situação futuramente temida, observação de outros sofrendo traumas ou demonstrando temor (tal como observar outros caindo de alturas ou demonstrando medo frente a animais) e transmissão de informações (por ex., alertas parentais repetidos sobre os perigos de certos animais ou cobertura de acidentes aéreos pelos meios de comunicação). Os objetos ou situações temidas tendem a envolver coisas que realmente podem representar uma ameaça ou ter representado uma ameaça em algum momento no curso da evolução humana. As fobias resultantes de eventos traumáticos ou de Ataques de Pânico inesperados tendem a um desenvolvimento particularmente agudo. As fobias de origem traumática não têm uma idade característica de início (por ex., o medo de sufocar, que geralmente se segue a um incidente de asfixia ou quase-asfixia, pode desenvolver-se em quase qualquer idade). As fobias que persistem na idade adulta raramente apresentam remissão (em torno de 20% dos casos).

Padrão Familiar

Evidências preliminares sugerem uma possível agregação dentro de famílias pelo tipo de fobia (por ex., os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas, Tipo Animal, tendem a apresentar fobias de animais, embora não necessariamente do mesmo animal, e os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas, Tipo Situacional, tendem a ter fobias de situações). Os temores de sangue e ferimentos têm padrões familiais particularmente vigorosos.

Diagnóstico Diferencial

As Fobias Específicas diferem da maioria dos demais Transtornos de Ansiedade pelos níveis de ansiedade intercorrente. Tipicamente, os indivíduos com Fobia Específica, à diferença daqueles com Transtorno de Pânico com Agorafobia, não apresentam ansiedade invasiva, porque seu temor se limita a objetos ou situações específicos e circunscritos. Entretanto, uma antecipação ansiosa e generalizada pode emergir sob condições nas quais há maior probabilidade de defrontar-se com o estímulo fóbico (por ex., quando uma pessoa que tem medo de cobras se muda para uma área descampada) ou quando os acontecimentos da vida forçam o confronto imediato com o estímulo fóbico (por ex., quando uma pessoa que tem medo de voar é forçada pelas circunstâncias a realizar uma viagem aérea). A diferenciação entre Fobia Específica, Tipo Situacional, e Transtorno de Pânico Com Agorafobia pode ser particularmente difícil, porque ambos os transtornos podem incluir Ataques de Pânico e esquiva de tipos similares de situações (por ex., dirigir, voar, andar em transportes coletivos e permanecer em locais fechados). O protótipo do Transtorno de Pânico com Agorafobia caracteriza-se pelo aparecimento inicial de Ataques de Pânico inesperados e subsequente esquiva de múltiplas situações consideradas como ativadoras dos Ataques de Pânico. O protótipo da Fobia Específica, Tipo Situacional, caracteriza-se pela esquiva de situações na ausência de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados. Algumas apresentações se enquadram a meio caminho entre esses protótipos e exigem discernimento clínico na seleção do diagnóstico mais adequado. Quatro fatores podem ser úteis para este julgamento: o foco do medo, o tipo e número de Ataques de Pânico, o número de situações evitadas e o nível de ansiedade intercorrente. Por exemplo, um indivíduo que anteriormente não temia ou evitava elevadores tem um Ataque de Pânico em um elevador e começa a ter medo de ir ao emprego, em vista da necessidade de tomar o elevador até seu escritório, no 24º andar. Se este indivíduo depois passa a ter Ataques de Pânico apenas em elevadores (mesmo que o foco do temor se concentre no Ataque de Pânico), então um diagnóstico de Fobia Específica pode ser apropriado. Se, entretanto, o indivíduo experimenta Ataques de Pânico inesperados em outras situações e começa a evitar ou suportar com pavor outras situações em razão do medo de um Ataque de Pânico, então se indica um diagnóstico de Transtorno de Pânico com Agorafobia. Além disso, a presença de uma apreensão invasiva acerca de ter um Ataque de Pânico mesmo sem prever a exposição a uma situação fóbica também apoia um diagnóstico de Transtorno de Pânico com Agorafobia. Se o indivíduo tem Ataques de Pânico inesperados também em outras situações, mas sem desenvolver qualquer esquiva ou enfrentamento com pavor, então o diagnóstico apropriado é Transtorno de Pânico Sem Agorafobia. Às vezes se justificam diagnósticos concomitantes de Fobia Específica e Transtorno de Pânico Com Agorafobia. Nestes casos, pode ser útil levar em conta o foco da preocupação do indivíduo acerca da situação fóbica. Por exemplo, a esquiva a estar desacompanhado em vista de uma preocupação com Ataques de Pânico inesperados indica um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia (se outros critérios são satisfeitos), enquanto a esquiva fóbica adicional a viagens aéreas, se decorrente de preocupações com mau tempo e acidentes, pode indicar um diagnóstico adicional de Fobia Específica. A Fobia Específica e a Fobia Social podem ser diferenciadas com base no foco dos temores. Por exemplo, a esquiva de comer em um restaurante pode estar baseada em preocupações acerca da avaliação negativa de outros (isto é, Fobia Social) ou em preocupações acerca de uma asfixia (isto é, Fobia Específica). Contrastando com a Fobia Específica, a esquiva no Transtorno de Stresse Pós-Traumático segue-se a um stressor que oferece risco de vida e se acompanha de características adicionais (por ex., reexperiência do trauma e afeto restrito). No Transtorno Obsessivo-Compulsivo, a esquiva está associada ao conteúdo da obsessão (por ex., sujeira, contaminação). Em indivíduos com Transtorno de Ansiedade de Separação, um diagnóstico de Fobia Específica não é dado se o comportamento de esquiva se restringe exclusivamente a temores de separação de pessoas de vinculação do indivíduo. Além disso, as crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação com frequência apresentam temores exagerados de pessoas ou eventos (por ex., de assaltantes, ladrões, sequestradores, acidentes automobilísticos, viagens aéreas) que podem ameaçar a integridade da família. Um diagnóstico em separado de Fobia Específica raramente seria indicado. A diferenciação entre Hipocondria e uma Fobia Específica, Outro Tipo (isto é, esquiva de situações que podem levar a contrair uma doença), depende da presença ou ausência de convicção acerca da existência da doença. Os indivíduos com Hipocondria temem ter uma doença, ao passo que os indivíduos com uma Fobia Específica temem contrair uma doença (mas não creem que esta já esteja presente). Em indivíduos com Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa, um diagnóstico de Fobia Específica não é feito se o comportamento de esquiva se limita exclusivamente à esquiva de alimentos e indicadores relacionadas a alimentos. Um indivíduo com Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico pode evitar certas atividades em resposta a delírios, mas não reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Temores são muito comuns, particularmente na infância, mas não indicam um diagnóstico de Fobia Específica, a menos que haja uma interferência significativa no funcionamento social, educacional ou ocupacional, ou acentuado sofrimento por ter a fobia.

Critérios Diagnósticos para Fobia Específica

A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue).

B. A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação. Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.

C. O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.

D. A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.

E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia.

F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.

G. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Stresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados a um stressor severo), Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço), Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico.

Especificar tipo: Tipo Animal. Tipo Ambiente Natural (por ex., alturas, tempestades, água). Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos. Tipo Situacional (por ex., aviões, elevadores, locais fechados). Outro Tipo (por ex., esquiva fóbica de situações que podem levar a asfixia, vômitos ou a contrair uma doença; em crianças, esquiva de sons altos ou personagens vestidos com trajes de fantasia).

 

Fobia Social

Características Diagnósticas

A característica essencial da Fobia Social é um medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho nas quais o indivíduo poderia sentir embaraço (Critério A). A exposição à situação social ou de desempenho provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade (Critério B). Esta resposta pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação. Embora adolescentes e adultos com este transtorno reconheçam que seu medo é excessivo ou irracional (Critério C), isto pode não ocorrer com crianças. Mais comumente, a situação social ou de desempenho é evitada, embora às vezes seja suportada com pavor (Critério D). O diagnóstico é apropriado apenas se a esquiva, o medo ou a antecipação ansiosa quanto a deparar-se com a situação social ou de desempenho interferem significativamente na rotina diária, funcionamento ocupacional ou vida social do indivíduo, ou se a pessoa sofre acentuadamente por ter uma fobia (Critério E). Em indivíduos com menos de 18 anos, os sintomas devem ter persistido por pelo menos 6 meses antes de se fazer o diagnóstico de Fobia Social (Critério F). O medo ou esquiva não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral nem são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno Dimórfico Corporal, Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou Transtorno da Personalidade Esquizoide) (Critério G). Se um outro transtorno mental ou condição médica geral está presente (por ex., Tartamudez, doença de Parkinson, Anorexia Nervosa), o medo ou a esquiva não se limitam à preocupação com seu impacto social (Critério H). Nas situações sociais ou de desempenho temidas, os indivíduos com Fobia Social experimentam preocupações acerca de embaraço e temem que outros os considerem ansiosos, débeis, "malucos" ou estúpidos. Eles podem ter medo de falar em público em virtude da preocupação de que os outros percebam o tremor em suas mãos ou voz ou podem experimentar extrema ansiedade ao conversar com outras pessoas pelo medo de parecer que não sabem se expressar. Eles podem esquivar-se de comer, beber ou escrever em público, pelo medo de sentirem embaraço se os outros perceberem suas mãos trêmulas. Os indivíduos com Fobia Social quase sempre experimentam sintomas de ansiedade (por ex., palpitações, tremores, sudorese, desconforto gastrintestinal, diarreia, tensão muscular, rubor facial, confusão) nas situações sociais temidas e, em casos severos, esses sintomas podem satisfazer os critérios para um Ataque de Pânico. O rubor facial pode ser mais típico de Fobia Social. Os adultos com Fobia Social reconhecem que o medo é excessivo ou irracional, embora isto nem sempre ocorra com crianças. Por exemplo, o diagnóstico seria de Transtorno Delirante ao invés de Fobia Social para um indivíduo que evita comer em público por causa de uma convicção de que será observado pela polícia e não reconhece que seu medo é excessivo ou irracional. Além disso, o diagnóstico não se aplica se o medo é razoável no contexto dos estímulos (por ex., medo de ser chamado para responder em aula, quando não está preparado). O indivíduo com Fobia Social tipicamente evita as situações temidas. Com menor frequência, força-se a suportar a situação social ou de desempenho, porém o faz com intensa ansiedade. A ansiedade antecipatória acentuada também pode ocorrer bem antes do advento das situações sociais ou públicas (por ex., preocupação todos os dias, por várias semanas, antes de comparecer a um evento social). Pode haver um círculo vicioso de ansiedade antecipatória levando à cognição temerosa e sintomas de ansiedade nas situações temidas, que levam a um fraco desempenho, real ou percebido, nessas situações, levando, por sua vez, ao embaraço e maior ansiedade antecipatória acerca das situações temidas, e assim por diante. O medo ou a esquiva devem interferir significativamente na rotina normal, no funcionamento ocupacional ou acadêmico ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou o indivíduo pode experimentar acentuado sofrimento por ter a fobia. Por exemplo, uma pessoa que teme falar em público não recebe diagnóstico de Fobia Social se esta atividade não é encontrada rotineiramente em seu emprego ou sala de aula, nem se a pessoa não sofre particularmente com isso. Temores de se sentir embaraçado em situações sociais são comuns, mas geralmente o grau de sofrimento ou prejuízo é insuficiente para indicar um diagnóstico de Fobia Social. A ansiedade ou esquiva social transitória é especialmente comum na infância e adolescência (por ex., uma adolescente pode esquivar-se de comer em frente aos rapazes por um curto período de tempo, reassumindo depois o comportamento habitual). Em indivíduos com menos de 18 anos, apenas sintomas que persistem por pelo menos 6 meses qualificam-se para o diagnóstico de Fobia Social.

Especificador se Generalizada. Este especificador pode ser atribuído quando os temores estão relacionados à maioria das situações sociais (por ex., iniciar ou manter conversas, participar de pequenos grupos, encontrar-se com pessoa do sexo oposto, falar com figuras de autoridade, comparecer a festas). Os indivíduos com Fobia Social, Generalizada, em geral temem situações de desempenho em público e situações de interação social. Uma vez que os indivíduos com Fobia Social com frequência não relatam espontaneamente toda a faixa de seus temores sociais, o clínico pode revisar com eles uma lista de situações sociais e de desempenho. Os indivíduos cujas manifestações clínicas não satisfazem a definição de Generalizada compõem um grupo heterogêneo, que inclui os que temem uma única situação de desempenho, bem como aqueles que temem várias, mas não a maioria das situações sociais. Os indivíduos com Fobia Social, Generalizada, podem estar mais propensos a manifestar deficits nas habilidades sociais e a ter severo prejuízo social e ocupacional.

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. As características comumente associadas à Fobia Social incluem hipersensibilidade a críticas, avaliações negativas ou rejeição; dificuldade em ser afirmativo e baixa autoestima ou sentimento de inferioridade. Os indivíduos com Fobia Social em geral também têm medo de serem indiretamente avaliados por outras pessoas, como, por exemplo, ao submeterem-se a exames. Eles podem manifestar fracas habilidades sociais (por ex., fraco contato visual direto) ou sinais observáveis de ansiedade (por ex., mãos frias e húmidas, tremores, voz vacilante). Os indivíduos com Fobia Social com frequência têm más notas na escola devido à ansiedade frente a testes ou esquiva da participação em sala de aula. Eles podem ter fraco desempenho no trabalho, por causa da ansiedade durante o trabalho em grupo, em público ou com figuras de autoridade e colegas, ou esquiva destas situações. As pessoas com Fobia Social muitas vezes dispõem de redes diminuídas de apoio social e têm menor probabilidade de casar. Em casos mais severos, os indivíduos podem abandonar os estudos, perder o emprego e não procurar outro em virtude da dificuldade em entrevistas, não ter amigos ou apegar-se a relacionamentos insatisfatórios, evitar encontros românticos por completo ou permanecer com sua família de origem. A Fobia Social pode estar associada com Transtorno de Pânico com Agorafobia, Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtornos do Humor, Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtorno de Somatização, geralmente precedendo esses transtornos. Em amostras clínicas, o Transtorno da Personalidade Esquiva com frequência está presente em indivíduos com Fobia Social, Generalizada.

Achados laboratoriais associados.

Comparados com os que têm Transtorno de Pânico, os indivíduos com Fobia Social estão menos propensos a desenvolver um Ataque de Pânico em resposta à infusão de lactato de sódio ou inalação de dióxido de carbono. Este achado apoia a diferenciação entre Fobia Social e Transtorno de Pânico, embora nenhum desses achados seja considerado diagnóstico desses transtornos.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

A apresentação clínica e o prejuízo resultante podem diferir entre as culturas, dependendo das exigências sociais. Em certas culturas (por ex., Japão e Coréia), os indivíduos com Fobia Social podem desenvolver medos persistentes e excessivos de ofender outras pessoas em situações sociais, ao invés do medo do embaraço. Esses temores podem tomar a forma de uma ansiedade extrema de que o fato de corar, o contato visual direto ou o odor do próprio corpo ofendam outras pessoas (taijin kyofusho, no Japão). Em crianças, pode haver choro, ataques de raiva, imobilidade, comportamento aderente ou permanência junto a uma pessoa familiar, podendo a inibição das interações chegar ao ponto do mutismo. Crianças pequenas podem mostrar-se excessivamente tímidas em contextos sociais estranhos, retraindo-se do contato, recusando-se a participar em brincadeiras de grupo, permanecendo tipicamente na periferia das atividades sociais e tentando permanecer próximas a adultos conhecidos. À diferença dos adultos, as crianças com Fobia Social em geral não têm a opção de evitar completamente as situações temidas e podem ser incapazes de identificar a natureza de sua ansiedade. Elas podem apresentar declínio no rendimento escolar, recusa à escola ou esquiva de atividades sociais e encontros adequados à idade. Para este diagnóstico em crianças, deve haver evidências de que são capazes de relacionar-se socialmente com pessoas familiares e a ansiedade social deve ocorrer em contextos envolvendo seus pares, não apenas em interações com adultos. Em vista do início precoce e curso crônico do transtorno, o prejuízo em crianças tende a assumir a forma de um fracasso em atingir o nível esperado de funcionamento, ao invés de um declínio a partir de um nível mais elevado. Em contraste, quando o início ocorre na adolescência, o transtorno pode provocar declínio no desempenho social e acadêmico. Estudos epidemiológicos e comunitários sugerem que a Fobia Social é mais comum em mulheres do que em homens. Na maioria das amostras clínicas, entretanto, ou os sexos são igualmente representados, ou a maioria dos pacientes é do sexo masculino.

Prevalência

Estudos epidemiológicos e comunitários relataram uma prevalência durante a vida variando de 3 a 13%, para a Fobia Social. A prevalência relatada pode variar, dependendo do limiar usado para determinar sofrimento ou prejuízo e do número de tipos de situações sociais especificamente levantados. Em um estudo, 20% citavam medo excessivo de falar ou desempenhar em público, mas apenas 2% pareciam experimentar suficiente prejuízo ou sofrimento para indicar um diagnóstico de Fobia Social. Na população geral, a maioria dos indivíduos com Fobia Social teme falar em público, enquanto um pouco menos da metade teme falar com estranhos ou conhecer novas pessoas. Outros medos relacionados ao desempenho (por ex., comer, beber ou escrever em público, ou usar um banheiro público) parecem ser menos comuns. Em contextos clínicos, a grande maioria das pessoas com Fobia Social teme mais de um tipo de situação social. A Fobia Social raramente é motivo de hospitalização. Em clínicas ambulatórias, os índices de Fobia Social variam de 10 a 20% dos indivíduos com Transtornos de Ansiedade, com ampla variação de acordo com o local.

Curso

A Fobia Social tipicamente inicia em uma fase intermediária da adolescência, às vezes emergindo a partir de uma história de inibição social ou timidez na infância. Alguns indivíduos relatam um início em uma fase precoce da infância. O início pode seguir-se abruptamente a uma experiência stressante ou humilhante, ou pode ser insidioso. O curso da Fobia Social frequentemente é contínuo. A duração comumente é vitalícia, embora o transtorno possa ter sua gravidade atenuada ou remitir durante a idade adulta. A gravidade do prejuízo pode flutuar de acordo com os stressores e exigências da vida. A Fobia Social pode diminuir, por exemplo, depois que uma pessoa com medo de ter encontros com o sexo oposto se casa, e ressurgir após a morte do cônjuge. Uma promoção no emprego para um posto que exige que o indivíduo fale em público pode acarretar o surgimento da Fobia Social em alguém que antes jamais precisou estar em tal situação.

Padrão Familial

A Fobia Social parece ocorrer com maior frequência entre os parentes biológicos em primeiro grau dos indivíduos com o transtorno, em comparação com a população geral.

Diagnóstico Diferencial

Os indivíduos que apresentam tanto Ataques de Pânico quanto esquiva social às vezes representam um problema diagnóstico particularmente difícil. O Transtorno de Pânico Com Agorafobia caracteriza-se por iniciar com Ataques de Pânico inesperados e subsequente esquiva de múltiplas situações que tendem a ativar os Ataques de Pânico. Embora as situações sociais possam ser evitadas no Transtorno de Pânico porque o indivíduo teme ser visto tendo Ataques de Pânico, o transtorno caracteriza-se por Ataques de Pânico recorrentes e inesperados que não se restringem às situações sociais, e o diagnóstico de Fobia Social não é feito quando o único temor social é de ser visto ao ter um Ataque de Pânico. O protótipo da Fobia Social caracteriza-se pela esquiva de situações sociais na ausência de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados. Os Ataques de Pânico, quando ocorrem, tomam a forma de ataques ligados a uma situação ou predispostos por uma situação (por ex., uma pessoa com medo de sentir embaraço ao falar em público tem Ataques de Pânico apenas quando está falando em público ou em outras situações sociais). Alguns quadros ficam a meio caminho entre esses protótipos e exigem discernimento clínico na seleção do diagnóstico mais apropriado. Por exemplo, um indivíduo que anteriormente não tinha medo de falar em público tem um Ataque de Pânico enquanto profere uma palestra e começa a temer este tipo de situação. Se este indivíduo depois tem Ataques de Pânico apenas em situações de desempenho em público (mesmo que o foco do temor seja o pânico), então se aplica um diagnóstico de Fobia Social. Se, entretanto, o indivíduo passa a ter Ataques de Pânico inesperados, então um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia é indicado. Caso sejam satisfeitos os critérios tanto para Fobia Social quanto para Transtorno de Pânico, ambos os diagnósticos podem ser dados. Por exemplo, um indivíduo que durante toda a vida apresenta medo e esquiva da maioria das situações sociais (Fobia Social) posteriormente desenvolve Ataques de Pânico em situações não-sociais e uma variedade de comportamentos adicionais de esquiva (Transtorno de Pânico Com Agorafobia). A esquiva de situações pelo medo de uma possível humilhação é altamente proeminente na Fobia Social, mas às vezes pode ocorrer no Transtorno de Pânico Com Agorafobia e na Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico. As situações evitadas na Fobia Social restringem-se àquelas envolvendo um possível escrutínio por outras pessoas. Os temores na Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico tipicamente envolvem agrupamentos característicos de situações que podem ou não envolver o escrutínio por outros (por ex., estar sozinho fora de casa ou estar sozinho em casa; estar sobre uma ponte ou em um elevador; viajar de ônibus, trem, automóvel ou avião). O papel de um acompanhante também pode ser útil na diferenciação entre Fobia Social e Agorafobia (com e sem Transtorno de Pânico). Tipicamente, os indivíduos com esquiva agorafóbica preferem estar com um acompanhante em quem confiam quando estão na situação temida, enquanto os indivíduos com Fobia Social podem ter uma acentuada ansiedade antecipatória, mas caracteristicamente não têm Ataques de Pânico quando estão sozinhos. Uma pessoa com Fobia Social que tem medo de ficar em lojas cheias de gente sentiria que está sendo observada estando ou não acompanhada, podendo sentir-se menos ansiosa sem a carga extra de uma possível observação também pelo acompanhante. As crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação podem esquivar-se de contextos sociais devido a preocupações acerca de serem separadas de seu responsável primário, preocupações com o embaraço pela necessidade de saírem antes da hora de determinados locais a fim de voltarem para casa, ou preocupações acerca da necessidade da presença de um dos pais quando isto é inadequado, em termos evolutivos. Em geral, não se indica um diagnóstico de Fobia Social em separado. As crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação em geral se sentem à vontade em situações sociais em suas próprias casas, ao passo que as com Fobia Social exibem sinais de desconforto mesmo quando as situações sociais temidas ocorrem em suas casas. Embora o medo de embaraço ou humilhação possa estar presente no Transtorno de Ansiedade Generalizada ou na Fobia Específica (por ex., embaraço por desmaiar ao extrair sangue), este não é o foco principal do medo ou ansiedade do indivíduo. As crianças com Transtorno de Ansiedade Generalizada têm preocupações excessivas quanto à qualidade de seu desempenho, mesmo quando não estão sendo avaliadas, enquanto na Fobia Social a potencial avaliação por outras pessoas é a chave para a ansiedade. Em um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento e no Transtorno da Personalidade Esquizoide, as situações sociais são evitadas em razão de falta de interesse em relacionar-se com outros indivíduos. Em contrapartida, os indivíduos com Fobia Social têm capacidade e interesse por relacionamentos sociais com pessoas que lhes são familiares. Para qualificar-se a um diagnóstico de Fobia Social, a criança deve ter pelo menos um relacionamento social adequado à idade com alguém de fora da família imediata (por ex., uma criança que sente desconforto em encontros sociais e evita essas situações, mas demonstra um interesse ativo e possui um relacionamento com um amiguinho da mesma idade). O Transtorno da Personalidade Esquiva compartilha diversas características da Fobia Social e parece sobrepor-se extensamente à Fobia Social, Generalizada. Para os indivíduos com Fobia Social, Generalizada, cabe considerar o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Esquiva. A ansiedade social e a esquiva de situações sociais são características associadas de muitos outros transtornos mentais (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Distímico, Esquizofrenia, Transtorno Dimórfico Corporal). Se os sintomas de ansiedade ou esquiva social ocorrem apenas durante o curso de um outro transtorno mental e são melhor explicados por esse transtorno, não se faz o diagnóstico adicional de Fobia Social. Os indivíduos com Fobia Social podem estar vulneráveis a uma piora na ansiedade e esquiva social em virtude de uma condição médica geral ou transtorno mental com sintomas potencialmente embaraçosos (por ex., tremor na doença de Parkinson, comportamento alimentar anormal na Anorexia Nervosa, obesidade, estrabismo ou cicatrizes faciais). Entretanto, se a ansiedade e esquiva social estão limitadas a preocupações acerca da condição médica geral ou transtorno mental, por convenção, o diagnóstico de Fobia Social não é feito. Se a esquiva social é clinicamente significativa, pode-se dar um diagnóstico separado de Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação. A ansiedade de desempenho, o medo do palco e a timidez em situações sociais que envolvem pessoas estranhas são comuns e não devem ser diagnosticados como Fobia Social, a menos que a ansiedade ou esquiva tragam prejuízo clinicamente significativo ou sofrimento acentuado. As crianças em geral exibem ansiedade social, particularmente quando interagem com adultos estranhos. Um diagnóstico de Fobia Social não deve ser feito em crianças, a menos que a ansiedade social também seja evidente com seus pares e persista por pelo menos 6 meses.

Critérios Diagnósticos para Fobia Social

A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho, onde o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível escrutínio por outras pessoas. O indivíduo teme agir de um modo (ou mostrar sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraçoso. Nota: Em crianças, deve haver evidências de capacidade para relacionamentos sociais adequados à idade com pessoas que lhes são familiares e a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, não apenas em interações com adultos.

B. A exposição à situação social temida quase que invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado a situação ou predisposto por situação. Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou afastamento de situações sociais com pessoas estranhas.

C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.

D. As situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento.

E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação social ou de desempenho temida interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (acadêmico), atividades sociais ou relacionamentos do indivíduo, ou existe sofrimento acentuado por ter a fobia.

F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração é de no mínimo 6 meses.

G. O temor ou esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral nem é melhor explicado por outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pânico Com ou Sem Agorafobia, Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno Dimórfico Corporal, Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou Transtorno da Personalidade Esquizoide).

H. Em presença de uma condição médica geral ou outro transtorno mental, o medo no Critério A não tem relação com estes; por ex., o medo não diz respeito a Tartamudez, tremor na doença de Parkinson ou apresentação de um comportamento alimentar anormal na Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa.

Especificar se Generalizada: se os temores incluem a maioria das situações sociais (considerar também o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Esquiva).

 

Transtorno Obsessivo-compulsivo

Características Diagnósticas

As características essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo são obsessões ou compulsões recorrentes (Critério A) suficientemente severas para consumirem tempo (isto é, consomem mais de uma hora por dia) ou causar sofrimento acentuado ou prejuízo significativo (Critério C). Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais (Critério B). Em presença de outro transtorno do Eixo I, o conteúdo das obsessões ou compulsões não se restringe a ele (Critério D). A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério E). As obsessões são ideias, pensamentos, impulsos ou imagens persistentes, que são vivenciados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento. A qualidade intrusiva e inadequada das obsessões é chamada de "ego-distónica". O termo refere-se ao sentimento do indivíduo de que o conteúdo da obsessão é estranho, não está dentro de seu próprio controle nem é a espécie de pensamento que ele esperaria ter. Entretanto, ele é capaz de reconhecer que as obsessões são produto de sua própria mente e não impostas a partir do exterior (como na inserção de pensamento). As obsessões mais comuns são pensamentos repetidos acerca de contaminação (por ex., ser contaminado em apertos de mãos), dúvidas repetidas (por ex., imaginar se foram executados certos atos, tais como ter machucado alguém em um acidente de trânsito ou ter deixado uma porta destrancada), uma necessidade de organizar as coisas em determinada ordem (por ex., intenso sofrimento quando os objetos estão desordenados ou assimétricos), impulsos agressivos ou horrorizantes (por ex., de machucar o próprio filho ou gritar uma obscenidade na igreja) e imagens sexuais (por ex., uma imagem pornográfica recorrente). Os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas acerca de problemas da vida real (por ex., preocupação com dificuldades atuais, como problemas financeiros, profissionais ou escolares) e não tendem a estar relacionados a um problema da vida real. O indivíduo com obsessões em geral tenta ignorar ou suprimir esses pensamentos ou impulsos ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação (isto é, uma compulsão). Um indivíduo assaltado por dúvidas acerca de ter desligado o gás do fogão, por exemplo, procura neutralizá-las verificando repetidamente para assegurar-se de que o fogão está desligado. As compulsões são comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, ordenar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar, repetir palavras em silêncio) cujo objetivo é prevenir ou reduzir a ansiedade ou sofrimento, ao invés de oferecer prazer ou gratificação. Na maioria dos casos, a pessoa sente-se compelida a executar a compulsão para reduzir o sofrimento que acompanha uma obsessão ou para evitar algum evento ou situação temidos. Por exemplo: os indivíduos com obsessões de contaminação podem reduzir seu sofrimento mental lavando as mãos a ponto de irritarem a pele; os indivíduos afligidos por obsessões de terem deixado uma porta destrancada podem ser levados a verificar repetidamente a fechadura, em intervalos de minutos; indivíduos afligidos por pensamentos blasfemos e indesejados podem encontrar alívio contando até 10 em ordem crescente e decrescente, 100 vezes por cada pensamento. Em alguns casos, os indivíduos realizam atos rígidos ou estereotipados de acordo com regras idiossincraticamente elaboradas, sem serem capazes de indicar por que os estão executando. Por definição, as compulsões ou são claramente excessivas, ou não têm conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar. As compulsões mais comuns envolvem lavar e limpar, contar, verificar, solicitar ou exigir garantias, repetir ações e colocar objetos em ordem. Por definição, os adultos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo reconheceram, em algum ponto, que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Esta exigência não se aplica a crianças, pois lhes falta consciência cognitiva suficiente para tal discernimento. Entretanto, mesmo em adultos, existe uma ampla faixa de insight quanto à racionalidade das obsessões e compulsões. Alguns indivíduos não têm certeza quanto à racionalidade de suas obsessões ou compulsões, podendo o insight de um determinado indivíduo variar em diferentes momentos e situações. Por exemplo, a pessoa pode reconhecer que uma compulsão de contaminação é irracional ao discuti-la em uma "situação segura" (por ex., no consultório do terapeuta), mas não quando forçada a manusear dinheiro. Nos momentos em que o indivíduo reconhece que as obsessões e compulsões são irrealistas, ele pode desejar ou tentar resistir a elas. Ao fazê-lo, pode ter a sensação de crescente ansiedade ou tensão, frequentemente aliviadas cedendo à compulsão. No curso do transtorno, após repetidos fracassos em resistir às obsessões ou compulsões, o indivíduo pode ceder a elas, não mais experimentar um desejo de resistir e incorporá-las em suas rotinas diárias. As obsessões ou compulsões devem causar acentuado sofrimento, consumir tempo (mais de 1 hora por dia) ou interferir significativamente na rotina normal, funcionamento ocupacional, atividades sociais habituais ou relacionamentos do indivíduo. As obsessões ou compulsões podem substituir um comportamento útil e gratificante e perturbar em muito o funcionamento geral. Uma vez que intrusões obsessivas podem provocar distração, elas frequentemente resultam em desempenho ineficiente em tarefas cognitivas que exigem concentração, tais como leitura situações que provocam obsessões ou compulsões. Esta esquiva pode tornar-se extensiva e restringir severamente o funcionamento geral.

Especificador Com Insight Pobre - Este especificador pode ser aplicado quando, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões ou compulsões são excessivas e irracionais.

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. Frequentemente, existe esquiva de situações que envolvam o conteúdo das obsessões, tais como sujeira ou contaminação. Por exemplo, uma pessoa com obsessões envolvendo sujeira pode evitar banheiros públicos ou cumprimentar a estranhos. Preocupações hipocondríacas são comuns, com repetidas consultas a médicos em busca de garantias. Culpa, um sentimento patológico de responsabilidade e perturbações do sono podem estar presentes. Pode haver uso excessivo de álcool ou medicamentos sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos. A execução das compulsões pode tornar-se uma importante atividade na vida da pessoa, levando a sérias deficiências no relacionamento conjugal, ocupacional ou social. A esquiva generalizada pode confinar o indivíduo ao lar. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo pode estar associado com Transtorno Depressivo Maior, outros Transtornos de Ansiedade (Fobia Específica, Fobia Social, Transtorno de Pânico), Transtornos Alimentares e Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva. Existe uma alta incidência de Transtorno Obsessivo-Compulsivo em indivíduos com Transtorno de Tourette, com estimativas variando de 33 a 50 %. A incidência de Transtorno de Tourette no Transtorno Obsessivo-Compulsivo é menor, com estimativas variando entre 5 e 7%. Vinte a 30% dos indivíduos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo relatam tiques atuais ou passados.

Achados laboratoriais associados.

Não foram identificados achados laboratoriais diagnósticos de Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Entretanto, foram encontrados achados laboratoriais anormais em grupos de indivíduos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo, relativamente aos sujeitos-controle. Existem evidências de que alguns agonistas da serotonina, dados de uma forma aguda, provocam aumento dos sintomas em alguns indivíduos com o transtorno. Os indivíduos com o transtorno podem apresentar maior atividade autonômica quando confrontados, em laboratório, com circunstâncias que ativam uma obsessão. A reatividade fisiológica diminui após a execução das compulsões. Achados ao exame físico e condições médicas associadas. Problemas dermatológicos causados por lavagens excessivas com água ou agentes cáusticos de limpeza podem ser observados.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

O comportamento ritual prescrito pela cultura não indica, em si mesmo, um Transtorno Obsessivo-Compulsivo, a menos que exceda as normas culturais, ocorra em momentos e locais considerados impróprios por outros indivíduos da mesma cultura e interfira no funcionamento social. Importantes transições vitais e o luto podem levar a uma intensificação do comportamento ritualístico, podendo parecer uma obsessão ao clínico não familiarizado com o contexto cultural. As apresentações do Transtorno Obsessivo-Compulsivo em crianças geralmente são similares àquelas da idade adulta. Lavagens, verificação e rituais de organização são particularmente comuns em crianças. As crianças em geral não solicitam ajuda, e os sintomas podem não ser ego-distônicos. Com maior frequência, o problema é identificado pelos pais, que levam a criança a tratamento. Declínios graduais no rendimento escolar, secundários ao prejuízo da capacidade de concentração, têm sido relatados. Como os adultos, as crianças tendem mais a envolver-se em rituais em casa do que na frente de seus pares, de professores ou estranhos. Este transtorno é igualmente comum nos dois sexos.

Prevalência

Embora o Transtorno Obsessivo-Compulsivo anteriormente fosse considerado relativamente raro na população geral, estudos comunitários mais recentes estimaram uma prevalência durante a vida de 2,5% e uma prevalência anual de 1,5-2,1%.

Curso

Embora o Transtorno Obsessivo-Compulsivo em geral inicie na adolescência ou começo da idade adulta, ele pode aparecer na infância. A idade modal de início é mais precoce para os homens, a saber, entre os 6 e os 15 anos para os homens e entre os 20 e os 29 anos para as mulheres. Com maior frequência, o início é gradual, mas um início agudo é observado em alguns casos. A maioria dos indivíduos tem um curso crônico de vaivém dos sintomas, com exacerbações possivelmente relacionadas ao stresse. Cerca de 15% apresentam deterioração progressiva no funcionamento profissional e social. Cerca de 5% têm um curso episódico, com sintomas mínimos ou ausentes entre os episódios.

Padrão Familiar

A taxa de concordância para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo é maior entre os gêmeos monozigóticos do que nos dizigóticos. A taxa de Transtorno Obsessivo-Compulsivo é maior do que na população geral, nos parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo e em parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno de Tourette.

Diagnóstico Diferencial

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo deve ser diferenciado de um Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral quando as obsessões ou compulsões são consideradas consequência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (ver p. 436). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado do Transtorno Obsessivo-Compulsivo pelo fato de que uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada às obsessões ou compulsões (ver p. 418). Pensamentos, impulsos, imagens ou comportamentos recorrentes ou intrusivos podem ocorrer no contexto de muitos outros transtornos mentais. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo não é diagnosticado se o conteúdo dos pensamentos ou atividades está relacionado exclusivamente a um outro transtorno mental (por ex., preocupação com a aparência no Transtorno Dimórfico Corporal, preocupação com um objeto ou situação temida na Fobia Específica ou Fobia Social, puxar os cabelos na Tricotilomania). Um diagnóstico adicional de Transtorno Obsessivo-Compulsivo pode ser indicado se existem obsessões ou compulsões cujo conteúdo não está relacionado ao outro transtorno mental. Em um Episódio Depressivo Maior, a preocupação persistente com circunstâncias potencialmente desagradáveis ou com possíveis ações alternativas é comum, sendo considerada um aspeto congruente com a depressão, ao invés de uma obsessão. Um indivíduo deprimido que rumina sobre sua inutilidade, por exemplo, não seria considerado portador de obsessões, uma vez que esta preocupação não é ego-distónica. O Transtorno de Ansiedade Generalizada caracteriza-se por excessivas preocupações, mas tais preocupações distinguem-se das obsessões pelo fato de que a pessoa as vivencia como excessivas em relação às circunstâncias da vida real. Por exemplo, uma apreensão excessiva com a possibilidade de perder o emprego constituiria apenas uma preocupação, não uma obsessão. Em contrapartida, o conteúdo das obsessões tipicamente não envolve problemas da vida real, sendo elas percebidas pelo indivíduo como inadequadas (por ex., a ideia intrusiva e angustiante de que, em inglês "God" ("Deus") é "dog" ("cão") soletrado ao contrário). Se os pensamentos aflitivos e recorrentes estão relacionados exclusivamente a temores de vir a ter, ou à ideia de já ter uma doença grave, com base na interpretação errônea de sintomas somáticos, então se aplica o diagnóstico de Hipocondria, ao invés de Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Entretanto, se a preocupação acerca de ter uma doença se acompanha de rituais, como abluções excessivas ou comportamento de verificação, relacionados a preocupações com uma doença ou sua transmissão a outras pessoas, então um diagnóstico adicional de Transtorno Obsessivo-Compulsivo pode ser indicado. Se a principal preocupação é com contrair uma doença (não com ter uma doença) e não estão envolvidos quaisquer rituais, então uma Fobia Específica de doenças pode ser o diagnóstico mais apropriado. A capacidade dos indivíduos de reconhecerem que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais ocorre em um continuum. Em alguns indivíduos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo o teste de realidade pode ter-se perdido, podendo a obsessão alcançar proporções delirantes (por ex., o indivíduo crê ter causado a morte de outra pessoa por tê-la desejado). Nestes casos, a presença dos aspetos psicóticos pode ser indicada por um diagnóstico adicional de Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. O especificador Com Insight Pobre pode ser útil nas situações limítrofes entre obsessão e delírio (por ex., um indivíduo cuja extrema preocupação com contaminação, embora exagerada, é menos intensa do que em um Transtorno Delirante e se justifica pelo fato de que realmente há germes em toda parte). Os pensamentos delirantes e ruminativos e os comportamentos estereotipados e bizarros que ocorrem na Esquizofrenia distinguem-se das obsessões e compulsões pelo fato de não serem ego-distônicos nem sujeitos ao teste de realidade. Entretanto, alguns indivíduos manifestam sintomas tanto de Transtorno Obsessivo-Compulsivo quanto de Esquizofrenia, podendo receber ambos os diagnósticos. Os tiques (no Transtorno de Tique) e movimentos estereotipados (no Transtorno de Movimento Estereotípico) devem ser diferenciados das compulsões. Tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos, recorrentes, não-rítmicos e estereotipados (por ex., piscar os olhos, mostrar a língua, pigarrear). Movimento estereotipado é um comportamento motor repetitivo, aparentemente impulsivo e não-funcional (por ex., bater a cabeça, balançar o corpo, morder a si mesmo). Contrastando com uma compulsão, os tiques e movimentos estereotipados são tipicamente menos complexos e não visam a neutralizar uma obsessão. Alguns indivíduos manifestam sintomas tanto de Transtorno Obsessivo-Compulsivo quanto de um Transtorno de Tique (especialmente Transtorno de Tourette), podendo ambos os diagnósticos serem indicados. Algumas atividades, tais como comer (por ex., Transtornos Alimentares), comportamento sexual (por ex., Parafilias), jogar (por ex., Jogo Patológico) ou uso de substâncias (por ex., Dependência ou Abuso de Álcool), quando praticadas em excesso, podem ser chamadas de "compulsivas". Entretanto, essas atividades não são consideradas compulsões no sentido definido neste manual, uma vez que a pessoa em geral extrai prazer da atividade e pode ter desejo de resistir à sua execução apenas em razão de suas consequências indesejáveis. Embora o Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva e o Transtorno Obsessivo-Compulsivo tenham nomes similares, as manifestações clínicas de ambos são bastante diferentes. O Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva não se caracteriza pela presença de obsessões ou compulsões, sendo que, ao invés disso, envolve um padrão invasivo de preocupação com organização, perfeccionismo e controle e deve iniciar-se nos primeiros anos da idade adulta. Se um indivíduo manifesta sintomas tanto de Transtorno Obsessivo-Compulsivo quanto de Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva, ambos os diagnósticos podem ser dados. As superstições e os comportamentos repetitivos de verificação são encontrados com frequência na vida cotidiana. Um diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo deve ser considerado apenas se houver um consumo de tempo considerável ou se decorrer daí um prejuízo ou sofrimento clinicamente significativos.

Critérios Diagnósticos para Transtorno Obsessivo-Compulsivo

A. Obsessões ou compulsões: Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4): (1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento (2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real (3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação (4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos) Compulsões, definidas por (1) e (2) (1) comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. (2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Nota: Isso não se aplica a crianças.

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.

D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por ex., preocupação com alimentos na presença de um Transtorno Alimentar; puxar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de Transtorno Dimórfico Corporal; preocupação com drogas na presença de um Transtorno por Uso de Substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de Hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma Parafilia; ruminações de culpa na presença de um Transtorno Depressivo Maior).

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

Especificar se: Com Insight Pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais

 

Stresse Pós-Traumático

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno de Stresse Pós-Traumático é o desenvolvimento de sintomas característicos após a exposição a um extremo stressor traumático, envolvendo a experiência pessoal direta de um evento real ou ameaçador que envolve morte, sério ferimento ou outra ameaça à própria integridade física; ter testemunhado um evento que envolve morte, ferimentos ou ameaça à integridade física de outra pessoa; ou o conhecimento sobre morte violenta ou inesperada, ferimento sério ou ameaça de morte ou ferimento experimentados por um membro da família ou outra pessoa em estreita associação com o indivíduo (Critério A1). A resposta ao evento deve envolver intenso medo, impotência ou horror (em crianças, a resposta pode envolver comportamento desorganizado ou agitado) (Critério A2). Os sintomas característicos resultantes da exposição a um trauma extremo incluem uma revivência persistente do evento traumático (Critério B), esquiva persistente de estímulos associados com o trauma, embotamento da responsividade geral (Critério C) e sintomas persistentes de excitação aumentada (Critério D). O quadro sintomático completo deve estar presente por mais de 1 mês (Critério E) e a perturbação deve causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério F). Os eventos traumáticos vivenciados diretamente incluem, mas não se limitam a, combate militar, agressão pessoal violenta (ataque sexual, ataque físico, assalto à mão armada, roubo), sequestro, ser tomado como refém, ataque terrorista, tortura, encarceramento como prisioneiro de guerra ou em campo de concentração, desastres naturais ou causados pelo homem, graves acidentes automobilísticos ou receber o diagnóstico de uma doença que traz risco de vida. Para crianças, os eventos sexualmente traumáticos podem incluir experiências sexuais inadequadas em termos do desenvolvimento, sem violência ou danos físicos reais ou ameaçadores. Os eventos testemunhados incluem, mas não se limitam a, observar sérios ferimentos ou morte não-natural de uma outra pessoa devido a ataque violento, acidente, guerra ou desastre, ou deparar-se inesperadamente com um cadáver ou partes de corpos humanos. Os eventos vivenciados por outros, dos quais o indivíduo toma conhecimento, incluem, mas não se limitam a, ataque pessoal violento, sério acidente ou ferimentos graves sofridos por um membro da família ou amigo íntimo; conhecimento da morte súbita ou inesperada de um membro da família ou amigo íntimo; conhecimento de uma doença com risco de vida em um dos filhos. O transtorno pode ser especialmente severo ou duradouro quando o stressor é de origem humana (por ex., tortura, estupro). A probabilidade do desenvolvimento deste transtorno pode aumentar com aumento da intensidade e proximidade do stressor. O evento traumático pode ser revivido de várias maneiras. Geralmente, a pessoa tem recordações recorrentes e intrusivas do evento (Critério B1) ou sonhos aflitivos recorrentes, durante os quais o evento é reencenado (Critério B2). Em casos raros, a pessoa experimenta estados dissociativos que duram de alguns segundos a várias horas, ou mesmo dias, durante os quais os componentes do evento são revividos e a pessoa comporta-se como se o vivenciasse naquele instante (Critério B3). Intenso sofrimento psicológico (Critério B4) ou reatividade fisiológica (Critério B5) frequentemente ocorrem quando a pessoa é exposta a eventos ativadores que lembram ou simbolizam um aspeto do evento traumático (por ex., aniversários do evento traumático; tempo frio ou guardas uniformizados para sobreviventes de campos de extermínio em climas frios; tempo quente e húmido para veteranos de combate do Pacífico Sul; ingresso em qualquer elevador para uma mulher que foi estuprada em um elevador). Os estímulos associados com o trauma são persistentemente evitados. O indivíduo em geral faz esforços deliberados no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas sobre o evento traumático (Critério C1) e de evitar atividades, situações e pessoas que provoquem recordações do evento (Critério C2). Esta esquiva de lembretes pode incluir amnésia para um aspeto importante do evento traumático (Critério C3). Uma responsividade diminuída ao mundo externo, conhecida como "torpor psíquico" ou "anestesia emocional", geralmente começa logo após o evento traumático. O indivíduo pode queixar-se de acentuada diminuição do interesse ou da participação em atividades anteriormente prazerosas (Critério C4), de se sentir deslocado ou afastado de outras pessoas (Critério C5), ou de ter uma capacidade acentuadamente reduzida de sentir emoções (especialmente aquelas associadas com intimidade, ternura e sexualidade) (Critério C6). O indivíduo pode ter um sentimento de futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira, casamento, filhos ou um tempo normal de vida [Critério C7]). O indivíduo tem sintomas persistentes de ansiedade ou maior excitação que não estavam presentes antes do trauma. Estes sintomas podem incluir dificuldades em conciliar ou manter o sono, possivelmente devido a pesadelos recorrentes durante os quais o evento traumático é revivido (Critério D1), hipervigilância (Critério D4) e resposta de sobressalto exagerada (Critério D5). Alguns indivíduos podem relatar irritabilidade ou ataques de raiva (Critério D2) ou dificuldades em concentrar-se ou completar tarefas (Critério D3).

Especificadores - Os especificadores seguintes podem ser usados para definir o início e a duração dos sintomas do Transtorno de Stresse Pós-Traumático: Agudo. Este especificador deve ser usado quando a duração dos sintomas é inferior a 3 meses. Crônico. Este especificador deve ser usado quando os sintomas duram 3 meses ou mais. Com Início Tardio. Este especificador indica que pelo menos 6 meses decorreram entre o evento traumático e o início dos sintomas.

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. Os indivíduos com Transtorno de Stresse Pós-Traumático podem descrever sentimentos de culpa por terem sobrevivido quando outros morreram ou pelas coisas que tiveram de fazer para sobreviverem. A esquiva fóbica de situações ou atividades que lembram ou simbolizam o trauma original pode interferir nos relacionamentos interpessoais e acarretar conflito conjugal, divórcio ou perda do emprego. A seguinte constelação de sintomas associados pode ocorrer, sendo vista com maior frequência em associação com um stressor interpessoal (por ex., abuso físico ou sexual na infância, espancamento doméstico, ser tomado como refém, encarceramento como prisioneiro de guerra ou em campo de concentração, tortura): prejuízo na modulação do afeto; comportamento autodestrutivo e impulsivo; sintomas dissociativos; queixas somáticas; sensações de inutilidade, vergonha, desespero ou desamparo; sensação de dano permanente; perda de crenças anteriormente mantidas; hostilidade; retraimento social; sensação de constante ameaça; prejuízo no relacionamento com outros; ou uma mudança nas características anteriores de personalidade do indivíduo. Pode haver um risco aumentado de Transtorno de Pânico, Agorafobia, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Fobia Social, Fobia Específica, Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Somatização e Transtornos Relacionados a Substâncias. Não se sabe até que ponto esses transtornos precedem ou se seguem ao início do Transtorno de Stresse Pós-Traumático. Achados laboratoriais associados. O aumento na excitabilidade pode ser medido por estudos do funcionamento autonômico (por ex., ritmo cardíaco, eletromiografia, atividade das glândulas sudoríparas). Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Condições médicas gerais podem ocorrer em consequência do trauma (por ex., traumatismo craniano, queimaduras).

Características Específicas à Cultura e à Idade

Os indivíduos que emigraram recentemente de áreas de considerável convulsão social e conflito civil podem ter índices elevados de Transtorno de Stresse Pós-Traumático. Essas pessoas podem sentir-se especialmente relutantes em divulgar experiências de tortura e trauma, devido à sua situação vulnerável como exilados políticos. Avaliações específicas de experiências traumáticas e sintomas concomitantes são necessárias para esses indivíduos. Em crianças mais jovens, os sonhos aflitivos com o evento podem, em algumas semanas, mudar para pesadelos generalizados com monstros, com o salvamento de outros ou com ameaças a si mesmas ou a outros. As crianças pequenas em geral não têm o sentimento de estarem revivendo o passado; ao invés disso, a revivência do trauma pode ocorrer através de jogos repetitivos (por ex., uma criança que esteve envolvida em um sério acidente automobilístico reencena repetidamente colisões automobilísticas com carrinhos de brinquedo). Em vista da dificuldade de uma criança em relatar diminuição no interesse por atividades significativas e limitação do afeto, esses sintomas devem ser atentamente avaliados mediante relatos feitos pelos pais, professores e outros observadores. Em crianças, o sentimento de um futuro abreviado pode ser evidenciado pela crença de que a vida será demasiado curta para incluir a chegada à idade adulta. Pode também haver um "presságio catastrófico", isto é, a crença em uma capacidade de prever eventos futuros indesejados. As crianças também podem apresentar vários sintomas físicos, tais como dores abdominais ou de cabeça.

Prevalência

Estudos comunitários revelam uma prevalência durante a vida do Transtorno de Stresse Pós-Traumático variando de 1 a 14%, estando a variabilidade relacionada aos métodos de determinação e à população amostrada. Estudos de indivíduos de risco (por ex., veteranos de guerra, vítimas de erupções vulcânicas ou violência criminal) cederam taxas de prevalência variando de 3 a 58%.

Curso

O Transtorno de Stresse Pós-Traumático pode ocorrer em qualquer idade, incluindo a infância. Os sintomas em geral iniciam nos primeiros 3 meses após o trauma, embora possa haver um lapso de meses ou mesmo anos antes do seu aparecimento. Frequentemente, a perturbação inicialmente satisfaz os critérios para Transtorno de Stresse Agudo imediatamente após o trauma. Os sintomas do transtorno e o relativo predomínio da reexperiência, esquiva e sintomas de hiperexcitação podem variar com o tempo. A duração dos sintomas varia, ocorrendo recuperação completa dentro de 3 meses em aproximadamente metade dos casos, com muitos outros apresentando sintomas persistentes por mais de 12 meses após o trauma. A gravidade, duração e proximidade da exposição de um indivíduo ao evento traumático são os fatores mais importantes afetando a probabilidade de desenvolvimento deste transtorno. Existem algumas evidências de que os suportes sociais, história familiar, experiências da infância, variáveis da personalidade e transtornos mentais preexistentes podem influenciar o desenvolvimento do Transtorno de Stresse Pós-Traumático. Este transtorno pode desenvolver-se em indivíduos sem quaisquer condições predisponentes, em particular se o stressor for especialmente extremo.

Diagnóstico Diferencial

No Transtorno de Stresse Pós-Traumático, o stressor deve ser de natureza extrema (isto é, ameaçador à vida). Em contrapartida, no Transtorno de Ajustamento, o stressor pode ter qualquer gravidade. O diagnóstico de Transtorno de Ajustamento aplica-se a situações nas quais a resposta a um stressor extremo não satisfaz os critérios para Transtorno de Stresse Pós-Traumático (ou para outro transtorno mental específico) e a situações nas quais o padrão sintomático do Transtorno de Stresse Pós-Traumático ocorre em resposta a um stressor não considerado extremo (por ex., abandono pelo cônjuge, demissão do emprego). Nem toda psicopatologia que ocorre em indivíduos expostos a um stressor extremo deve necessariamente ser atribuída ao Transtorno de Stresse Pós-Traumático. Os sintomas de esquiva, anestesia emocional e maior excitabilidade presentes antes da exposição ao stressor não satisfazem os critérios para o diagnóstico de Transtorno de Stresse Pós-Traumático e exigem a consideração de outros diagnósticos (por ex., Transtorno do Humor ou outro Transtorno de Ansiedade). Além disso, se o padrão de resposta sintomática ao stressor extremo satisfaz os critérios para outro transtorno mental (por ex., Transtorno Psicótico Breve, Transtorno Conversivo, Transtorno Depressivo Maior), esses diagnósticos devem ser dados ao invés de Transtorno de Stresse Pós-Traumático, ou em acréscimo a ele. O Transtorno de Stresse Agudo distingue-se do Transtorno de Stresse Pós-Traumático porque o padrão sintomático do Transtorno de Stresse Agudo deve ocorrer dentro de 4 semanas após o evento traumático e resolver-se em um período de 4 semanas. Se os sintomas persistem por mais de 1 mês e satisfazem os critérios para Transtorno de Stresse Pós-Traumático, o diagnóstico é mudado de Transtorno de Stresse Agudo para Transtorno de Stresse Pós-Traumático. No Transtorno Obsessivo-Compulsivo existem pensamentos intrusivos recorrentes, mas estes são experimentados como inadequados e não têm relação com a vivência de um evento traumático. Os flashbacks no Transtorno de Stresse Pós-Traumático devem ser diferenciados das ilusões, alucinações e outras perturbações da percepção que podem ocorrer na Esquizofrenia, outros Transtornos Psicóticos, Transtorno do Humor com Aspetos Psicóticos, deliriam, Transtornos Induzidos por Substância e Transtornos Psicóticos Devido a uma Condição Médica Geral. A simulação deve ser descartada naquelas situações em que entram em jogo uma remuneração financeira, qualificação para a obtenção de benefícios e determinações forenses.

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Stresse Pós-Traumático

A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes: (1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros; (2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror. Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou agitado

B. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras: (1) recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou perceções. Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão de temas ou aspetos do trauma; (2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento. Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo identificável; (3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado). Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma; (4) sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspeto do evento traumático; (5) reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspeto do evento traumático.

C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos: (1) esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma; (2) esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma; (3) incapacidade de recordar algum aspeto importante do trauma; (4) redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas; (5) sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas; (6) faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho); (7) sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida).

D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos: (1) dificuldade em conciliar ou manter o sono (2) irritabilidade ou surtos de raiva (3) dificuldade em concentrar-se (4) hipervigilância (5) resposta de sobressalto exagerada.

E. A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a 1 mês.

F. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar se Agudo: se a duração dos sintomas é inferior a 3 meses. Crônico: se a duração dos sintomas é de 3 meses ou mais. Especificar se: Com Início Tardio: se o início dos sintomas ocorre pelo menos 6 meses após o stressor.

 

Transtorno de Stresse Agudo

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno de Stresse Agudo é o desenvolvimento de uma ansiedade característica, sintomas dissociativos e outros, que ocorrem dentro de 1 mês após a exposição a um stressor traumático extremo (Critério A). Para uma discussão dos tipos de stressares envolvidos, ver a descrição do Transtorno de Stresse Pós-Traumático. Enquanto vivencia o evento traumático ou logo após, o indivíduo tem pelo menos três dos seguintes sintomas dissociativos: um sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de resposta emocional; redução da consciência sobre aquilo que o cerca; desrealização; despersonalização ou amnésia dissociativa (Critério B). Após o trauma, o evento traumático é revivido persistentemente (Critério C), o indivíduo apresenta acentuada esquiva de estímulos que podem ativar recordações do trauma (Critério D) e tem sintomas acentuados de ansiedade ou excitabilidade aumentada (Critério E). Os sintomas podem causar sofrimento clinicamente significativo, interferir significativamente no funcionamento normal, ou prejudicar a capacidade do indivíduo de realizar tarefas necessárias (Critério F). A perturbação dura pelo menos 2 dias e não persiste além de 4 semanas após o evento traumático (Critério G). Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou a uma condição médica geral, não são melhor explicados por um Transtorno Psicótico Breve nem representam uma mera exacerbação de um transtorno mental preexistente (Critério H). Em resposta ao evento traumático, o indivíduo desenvolve sintomas dissociativos. Os indivíduos com Transtorno de Stresse Agudo apresentam uma redução de responsividade emocional, frequentemente considerando difícil ou impossível ter prazer em atividades anteriormente agradáveis, e com frequência se sentem culpados acerca de realizarem tarefas habituais em suas vidas. Eles podem experimentar dificuldades de concentração, sensação de estarem separados do corpo, perceber o mundo como irreal ou "como um sonho", ou ter maior dificuldade para recordar detalhes específicos do evento traumático (amnésia dissociativa). Além disso, pelo menos um sintoma de cada um dos agrupamentos sintomáticos necessários para o Transtorno de Stresse Pós-Traumático está presente. Em primeiro lugar, o evento traumático é persistentemente revivido (por ex., recordações recorrentes, imagens, pensamentos, sonhos, ilusões, episódios de flashbacks, sensação de reviver o evento, ou sofrimento quando da exposição a lembretes do evento). Em segundo lugar, esquiva de lembretes do trauma (por ex., locais, pessoas, atividades são evitados). Finalmente, uma hiperexcitabilidade em resposta a estímulos que lembram o trauma está presente (por ex., dificuldade em conciliar o sono, irritabilidade, fraca concentração, Hipe vigilância, resposta de sobressalto exagerada e inquietação motora).

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. Sintomas de desesperança e impotência podem ser experienciados no Transtorno de Stresse Agudo e ser suficientemente severos e persistentes para satisfazerem os critérios para um Episódio Depressivo Maior, sendo que neste caso um diagnóstico adicional de Transtorno Depressivo Maior pode ser indicado. Se o trauma levou à morte ou ferimentos graves em outra pessoa, os sobreviventes podem sentir terem oferecido auxílio suficiente aos outros. Os indivíduos com este transtorno frequentemente percebem a si mesmos como tendo maior responsabilidade pelas consequências do trauma do que seria apropriado. A negligência das necessidades básicas de saúde e segurança após o trauma pode acarretar problemas. Os indivíduos com este transtorno estão em maior risco de desenvolverem um Transtorno de Stresse Pós-Traumático. Comportamentos impulsivos e arriscados podem ocorrer após o trauma. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Condições médicas gerais podem ocorrer em consequência do trauma (por ex., traumatismo craniano, queimaduras).

Características Específicas à Cultura

Embora alguns eventos estejam propensos a serem universalmente vivenciados como traumáticos, a gravidade e o padrão de resposta podem ser modulados por diferenças culturais nas implicações da perda. Também pode haver comportamentos prescritos de manejo, característicos de determinadas culturas. Por exemplo, os sintomas dissociativos podem constituir uma parte mais proeminente de uma resposta aguda ao stresse em culturas nas quais esses comportamentos são sancionados.

Prevalência

A prevalência do Transtorno de Stresse Agudo em uma população exposta a um sério stresse traumático depende da gravidade e persistência do trauma e do grau de exposição ao mesmo.

Curso

Os sintomas de Transtorno de Stresse Agudo são experimentados durante ou imediatamente após o trauma, duram pelo menos 2 dias e se resolvem dentro de 4 semanas após a conclusão do evento traumático; de outra forma, o diagnóstico é mudado. Quando os sintomas persistem além de 1 mês, um diagnóstico de Transtorno de Stresse Pós-Traumático pode ser apropriado, caso sejam satisfeitos todos os critérios para Transtorno de Stresse Pós-Traumático. A gravidade, duração e proximidade da exposição de um indivíduo ao evento traumático são os fatores mais importantes para a determinação da probabilidade do desenvolvimento de um Transtorno de Stresse Agudo. Existem algumas evidências de que suportes sociais, história familiar, experiências da infância, variáveis de personalidade e transtornos mentais preexistentes podem influenciar o desenvolvimento do Transtorno de Stresse Agudo. Este transtorno pode desenvolver-se em indivíduos sem quaisquer condições predisponentes, em particular se o stressor for especialmente extremo.

Diagnóstico Diferencial

Alguma sintomatologia após a exposição a um stresse extremo ocorre universalmente e muitas vezes não exige qualquer diagnóstico. O Transtorno de Stresse Agudo apenas deve ser considerado se os sintomas duram pelo menos 2 dias e causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes ou prejudicam a capacidade do indivíduo de executar alguma tarefa necessária (por ex., obter a assistência necessária ou mobilizar recursos pessoais, contando aos membros da família sobre a experiência traumática). O Transtorno de Stresse Agudo deve ser diferenciado de um Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica Geral (por ex., traumatismo craniano) e de um Transtorno Induzido por Substância (por ex., relacionado a Intoxicação com Álcool), que podem ser consequências comuns da exposição a um stressor extremo. Em alguns indivíduos, sintomas psicóticos podem ocorrer após um stressor extremo. Nesses casos, faz-se o diagnóstico de Transtorno Psicótico Breve ao invés de Transtorno de Stresse Agudo. Se um Episódio Depressivo Maior se desenvolve após o trauma, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior deve ser considerado, além do diagnóstico de Transtorno de Stresse Agudo. Um diagnóstico separado de Transtorno de Stresse Agudo não deve ser feito se os sintomas representam uma exacerbação de um transtorno mental preexistente. Por definição, um diagnóstico de Transtorno de Stresse Agudo aplica-se apenas a sintomas que ocorrem dentro de 1 mês após o stressor agudo. Uma vez que o Transtorno de Stresse Pós-Traumático exige mais de 1 mês com sintomas, este diagnóstico não pode ser feito durante o período inicial de 1 mês. Para os indivíduos com o diagnóstico de Transtorno de Stresse Agudo cujos sintomas persistem por mais de 1 mês, o diagnóstico de Transtorno de Stresse Pós-Traumático deve ser considerado. Para os indivíduos com um stressor extremo, mas que desenvolvem um padrão sintomático que não satisfaz os critérios para Transtorno de Stresse Agudo, um diagnóstico de Transtorno de Ajustamento deve ser considerado. A simulação deve ser descartada naquelas situações em que entram em jogo uma remuneração financeira, qualificação para benefícios ou determinações forenses.

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Stresse Agudo

A. Exposição a um evento traumático no qual ambos os seguintes quesitos estiveram presentes: (1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou sérios ferimentos, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros; (2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror;

B. Enquanto vivenciava ou após vivenciar o evento aflitivo, o indivíduo tem três (ou mais) dos seguintes sintomas dissociativos: (1) um sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de resposta emocional; (2) uma redução da consciência quanto às coisas que o rodeiam (por ex., "estar como num sonho"); (3) desrealização; (4) despersonalização; (5) amnésia dissociativa (isto é, incapacidade de recordar um aspeto importante do trauma).

C. O evento traumático é persistentemente revivido no mínimo de uma das seguintes maneiras: imagens, pensamentos, sonhos, ilusões e episódios de flashback recorrentes, uma sensação de reviver a experiência, ou sofrimento quando da exposição a lembretes do evento traumático.

D. Acentuada esquiva de estímulos que provocam recordações do trauma (por ex., pensamentos, sentimentos, conversas, atividades, locais e pessoas).

E. Sintomas acentuados de ansiedade ou maior excitabilidade (por ex., dificuldade para dormir, irritabilidade, fraca concentração, Hipe vigilância, resposta de sobressalto exagerada, inquietação motora).

F. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo e prejudica sua capacidade de realizar alguma tarefa necessária, tal como obter o auxílio necessário ou mobilizar recursos pessoais, contando aos membros da família acerca da experiência traumática.

G. A perturbação tem duração mínima de 2 dias e máxima de 4 semanas, e ocorre dentro de 4 semanas após o evento traumático.

H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral, não é melhor explicada por um Transtorno Psicótico Breve, nem representa uma mera exacerbação de um transtorno preexistente do Eixo I ou Eixo II.

 

Transtorno de Ansiedade Generalizada

A característica essencial do presente transtorno é uma ansiedade ou preocupação excessiva (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por um período de pelo menos 6 meses, acerca de diversos eventos ou atividades (Critério A). O indivíduo considera difícil controlar a preocupação (Critério B). A ansiedade e a preocupação são acompanhadas de pelo menos três sintomas adicionais, de uma lista que inclui inquietação, agitabilidade, dificuldade em concentrar-se, irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono (apenas um sintoma adicional é exigido em crianças) (Critério C).

O foco da ansiedade e preocupação não está confinado a aspetos de um outro transtorno do Eixo I, como ter um Ataque de Pânico (no Transtorno de Pânico), sentir embaraço em público (na Fobia Social), ser contaminado (no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), estar afastado de casa ou de parentes próximos (no Transtorno de Ansiedade de Separação), ganhar peso (na Anorexia Nervosa), ter múltiplas queixas físicas (no Transtorno de Somatização) ou ter uma doença séria (na Hipocondria), e a ansiedade e preocupação não ocorrem exclusivamente durante o Transtorno de Stresse Pós-Traumático (Critério D). Embora os indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada nem sempre sejam capazes de identificar suas preocupações como "excessivas", eles relatam sofrimento subjetivo devido à constante preocupação, têm dificuldade em controlar a preocupação, ou experimentam prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes (Critério E). A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento, exposição a uma toxina) ou de uma condição médica geral, nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psicótico ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (Critério F). A intensidade, duração ou frequência da ansiedade ou preocupação são claramente desproporcionais à real probabilidade ou impacto do evento temido. A pessoa considera difícil evitar que as preocupações interfiram na atenção a tarefas que precisam ser realizadas e têm dificuldade em parar de se preocupar. Os adultos com Transtorno de Ansiedade Generalizada frequentemente se preocupam com circunstâncias cotidianas e rotineiras, tais como possíveis responsabilidades no emprego, finanças, saúde de membros da família, infortúnio acometendo os filhos ou questões menores (tais como tarefas domésticas, consertos no automóvel ou atrasos a compromissos). As crianças com Transtorno de Ansiedade Generalizada tendem a exibir preocupação excessiva com sua competência ou a qualidade de seu desempenho. Durante o curso do transtorno, o foco da preocupação pode mudar de uma preocupação para outra.

Características e Transtornos Associados

Pode haver tremores, abalos e dores musculares, nervosismo ou irritabilidade, associados à tensão muscular. Muitos indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada também experimentam sintomas somáticos (por ex., mãos frias e pegajosas; boca seca; sudorese; náusea e diarreia; frequência urinária; dificuldade para engolir ou "nó na garganta") e uma resposta de sobressalto exagerada. Sintomas depressivos também são comuns. O Transtorno de Ansiedade Generalizada coocorre com muita frequência com Transtornos do Humor (por ex., Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno Distímico), com outros Transtornos de Ansiedade (por ex., Transtorno de Pânico, Fobia Social, Fobia Específica) e com Transtornos Relacionados a Substâncias (por ex., Dependência ou Abuso de Álcool ou de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos). Outras condições associadas ao stresse (por ex., síndrome do cólon irritável, cefaleias) frequentemente acompanham o Transtorno de Ansiedade Generalizada.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

Existe uma considerável variação cultural na expressão da ansiedade (por ex., em algumas culturas, a ansiedade é expressada predominantemente por sintomas somáticos, em outras, por sintomas cognitivos). É importante considerar o contexto cultural ao determinar se as preocupações com determinadas situações são excessivas. Em crianças e adolescentes com Transtorno de Ansiedade Generalizada, a ansiedade e preocupação frequentemente envolvem a qualidade de seu desempenho na escola ou em eventos esportivos, mesmo quando seu desempenho não está sendo avaliado por outros. Pode haver preocupação excessiva com a pontualidade. Elas também podem preocupar-se com eventos catastróficos tais como terremotos ou guerra nuclear. As crianças com o transtorno podem ser excessivamente conformistas, perfeccionistas e inseguras, apresentando uma tendência a refazer tarefas em razão de excessiva insatisfação com um desempenho menos que perfeito. Elas demonstram excessivo zelo na busca de aprovação e exigem constantes garantias sobre seu desempenho e outras preocupações. Em contextos clínicos, o transtorno é diagnosticado com uma frequência um pouco maior em mulheres do que em homens (cerca de 55-60% dos indivíduos que se apresentam com o transtorno são mulheres). Em estudos epidemiológicos, a proporção entre os sexos é de aproximadamente dois terços de mulheres.

Prevalência

Numa amostra comunitária, a prevalência em 1 ano para o Transtorno de Ansiedade Generalizada foi de aproximadamente 3%, e a taxa de prevalência durante a vida, de 5%. Nas clínicas para Transtornos de Ansiedade, aproximadamente 12% dos indivíduos apresentam Transtorno de Ansiedade Generalizada.

Curso

Muitos indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada afirmam que sentiram ansiedade e nervosismo durante toda a vida. Embora mais de metade daqueles que se apresentam para tratamento relatem um início na infância ou adolescência, o início após os 20 anos não é incomum. O curso é crônico mas flutuante, e frequentemente piora durante períodos de stresse.

Padrão Familiar

A ansiedade como traço tem uma associação familial. Achados inconsistentes foram relatados, com relação aos padrões para Transtorno de Ansiedade Generalizada dentro de famílias, não tendo sido encontrada uma agregação familial específica na maioria dos relatos.

Diagnóstico Diferencial

O Transtorno de Ansiedade Generalizada deve ser diferenciado de um Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral se os sintomas de ansiedade são considerados uma consequência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., feocromocitoma, hipertiroidismo). Esta determinação baseia-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado do Transtorno de Ansiedade Generalizada pelo fato de que uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada com o distúrbio de ansiedade. Por exemplo, a ansiedade severa que ocorre apenas no contexto de pesado consumo de café seria diagnosticada como Transtorno de Ansiedade Induzido por Cafeína, Com Ansiedade Generalizada. Quando um outro transtorno do Eixo I está presente, um diagnóstico adicional de Transtorno de Ansiedade Generalizada deve ser feito apenas quando o foco da ansiedade e preocupação não tem relação com o outro transtorno, isto é, a preocupação excessiva não está restrita a ter um Ataque de Pânico (como no Transtorno de Pânico), sentir embaraço em público (como na Fobia Social), ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), ter uma doença grave (como na Hipocondria), ter múltiplas queixas físicas (como no Transtorno de Somatização) ou preocupações com o bem-estar de pessoas próximas ou por estar afastado delas ou de casa (como no Transtorno de Ansiedade de Separação). Por exemplo, a ansiedade presente na Fobia Social está focalizada na ocorrência de situações sociais nas quais o indivíduo deve apresentar um desempenho ou ser avaliado por outros, ao passo que os indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada experimentam ansiedade, quer estejam ou não sendo avaliados. Diversas características distinguem a preocupação excessiva do Transtorno de Ansiedade Generalizada dos pensamentos obsessivos do Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Os pensamentos obsessivos não representam meras preocupações excessivas com problemas cotidianos ou da vida real, mas são intrusões ego-distónicas que frequentemente assumem a forma de anseios, impulsos e imagens, em acréscimo aos pensamentos. Finalmente, a maior parte das obsessões se acompanha de compulsões que reduzem a ansiedade associada com as obsessões. A ansiedade está invariavelmente presente no Transtorno de Stresse Pós-Traumático. O Transtorno de Ansiedade Generalizada não é diagnosticado se a ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso do Transtorno de Stresse Pós-Traumático. A ansiedade também pode estar presente no Transtorno de Ajustamento, mas esta categoria residual deve ser usada apenas quando os critérios não são satisfeitos para qualquer outro Transtorno de Ansiedade (inclusive Transtorno de Ansiedade Generalizada). Além disso, a ansiedade no Transtorno de Ajustamento ocorre em resposta a um stressor da vida e não persiste por mais de 6 meses após o término do stressor ou de suas consequências. A ansiedade generalizada é uma característica comumente associada aos Transtornos do Humor e Transtornos Psicóticos, não devendo ser diagnosticada em separado se ocorrer exclusivamente durante o curso dessas condições. Diversas características diferenciam o Transtorno de Ansiedade Generalizada da ansiedade não-patológica. Em primeiro lugar, as preocupações associadas com o Transtorno de Ansiedade Generalizada são difíceis de controlar e tipicamente interferem de modo significativo no funcionamento, enquanto as preocupações da vida cotidiana são percebidas como mais controláveis e podem ser adiadas até mais tarde. Em segundo lugar, as preocupações associadas com o Transtorno de Ansiedade Generalizada são mais invasivas, pronunciadas, aflitivas e duradouras e frequentemente ocorrem sem desencadeantes. Quanto mais numerosas forem as circunstâncias de vida com as quais a pessoa se preocupa excessivamente (finanças, segurança dos filhos, desempenho no emprego, reparos no automóvel), mais provável é o diagnóstico. Em terceiro lugar, as preocupações cotidianas estão muito menos propensas a serem acompanhadas de sintomas físicos (por ex., fadiga excessiva, inquietação, sensação de "nervos à flor da pele", irritabilidade), embora isto seja menos verdadeiro para crianças.

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Ansiedade Generalizada

A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).

B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.

C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos 6 meses). Nota: Apenas um item é exigido para crianças. (1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele (2) fatigabilidade (3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na mente (4) irritabilidade (5) tensão muscular (6) perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto)

D. O foco da ansiedade ou preocupação não está confinado a aspetos de um transtorno do Eixo I; por ex., a ansiedade ou preocupação não se refere a ter um Ataque de Pânico (como no Transtorno de Pânico), ser embaraçado em público (como na Fobia Social), ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ficar afastado de casa ou de parentes próximos (como no Transtorno de Ansiedade de Separação), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), ter múltiplas queixas físicas (como no Transtorno de Somatização) ou ter uma doença grave (como na Hipocondria), e a ansiedade ou preocupação não ocorre exclusivamente durante o Transtorno de Stresse Pós-Traumático.

E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo) nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psicótico ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.

 

Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral é uma ansiedade clinicamente significativa considerada decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Os sintomas podem incluir ansiedade proeminente e generalizada, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões (Critério A). Deve haver evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é a consequência fisiológica direta de uma condição médica geral (Critério B). A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno mental, como Transtorno de Ajustamento, Com Ansiedade, no qual o stressor é a condição médica geral (Critério C). O diagnóstico não é feito se os sintomas de ansiedade ocorrem apenas durante o curso de um delirium (Critério D). Os sintomas de ansiedade devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). Ao determinar se os sintomas de ansiedade se devem a uma condição médica geral, o clínico deve, em primeiro lugar, estabelecer a presença desta condição médica geral. Além disso, deve estabelecer que os sintomas de ansiedade estão etiologicamente relacionados com a condição médica geral através de um mecanismo fisiológico. Uma avaliação criteriosa e abrangente de múltiplos fatores é necessária para este julgamento. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar o caráter etiológico de um relacionamento entre os sintomas de ansiedade e a condição médica geral, diversas considerações podem oferecer orientação nesta área. Uma delas é a presença de uma associação temporal entre o início, exacerbação ou remissão da condição médica geral e os sintomas de ansiedade. Uma segunda consideração é a presença de aspetos atípicos de um Transtorno de Ansiedade primário (por ex., idade de início ou curso atípicos, ausência de história familiar). Evidências da literatura sugerindo a possível existência de uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o desenvolvimento de sintomas de ansiedade podem oferecer um referencial útil na avaliação de uma situação em particular. Além disso, o clínico também deve julgar que a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno de Ansiedade primário, um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância ou outros transtornos mentais primários (por ex., Transtorno de Ajustamento). Essas determinações são explicadas em maiores detalhes na seção "Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral".

Especificadores - Os seguintes especificadores podem ser usados para indicar a apresentação sintomática predominante no Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral: Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas com diversos eventos ou atividades na apresentação clínica. Com Ataques de Pânico. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de Ataques de Pânico na apresentação clínica. Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de obsessões ou compulsões na apresentação clínica.

Condições Médicas Gerais Associadas

Uma variedade de condições médicas gerais pode causar sintomas de ansiedade, incluindo condições endócrinas (por ex., hiper e hipotiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia, hiperadrenocorticismo), condições cardiovasculares (por ex., insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, arritmia), condições respiratórias (por ex., doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumonia, hiperventilação), condições metabólicas (por ex., deficiência de vitamina B12, porfiria) e condições neurológicas (por ex., neoplasmas, disfunção vestibular, encefalite). Os achados associados do exame físico, achados laboratoriais e padrões de prevalência ou início refletem a condição médica geral etiológica.

Diagnóstico Diferencial

Um diagnóstico separado de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral não é dado se o distúrbio de ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium. Se a apresentação inclui um misto de diferentes tipos de sintomas (por ex., humor e ansiedade), o Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica Geral específico depende dos sintomas predominantes no quadro clínico. Se existem evidências de uso recente ou prolongado de substância (incluindo medicamentos com efeitos psicoativos), abstinência de uma substância ou exposição a uma toxina, um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância deve ser considerado. Pode ser útil obter um exame de urina ou sangue ou outra avaliação laboratorial apropriada. Os sintomas que ocorrem durante ou logo após (isto é, em 4 semanas) a Intoxicação ou Abstinência de Substância ou após o uso de medicamentos podem ser especialmente indicativos de um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância, dependendo do tipo, duração ou quantidade da substância usada. Se o clínico determinar que a perturbação se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao uso de uma substância, ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância) podem ser dados. O Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral deve ser diferenciado de um Transtorno de Ansiedade primário (especialmente Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada ou Transtorno Obsessivo-Compulsivo) e de um Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão (por ex., uma resposta mal-adaptativa ao stresse de ter uma condição médica geral). Nos transtornos mentais primários, não é possível demonstrar quaisquer mecanismos fisiológicos específicos e causadores associados com a condição médica geral. Uma idade de início tardia e ausência de história pessoal ou familial de Transtornos de Ansiedade sugerem a necessidade de uma completa avaliação para descartar o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. Além disso, sintomas de ansiedade podem ser um aspeto associado de um outro transtorno mental (por ex., Esquizofrenia, Anorexia Nervosa). O diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação aplica-se quando o clínico não consegue determinar se o distúrbio de ansiedade é primário, induzido por substância ou devido a uma condição médica geral.

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Ansiedade Devido a... [Indicar a Condição Médica Geral]

A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões predominam no quadro clínico.

B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é a consequência fisiológica direta de uma condição médica geral.

C. A perturbação não é explicada por outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Ajustamento Com Ansiedade, no qual o stressor é uma séria condição médica geral).

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.

E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar se: Com Ansiedade Generalizada: se houver predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas com diversos eventos ou atividades na apresentação clínica. Com Ataques de Pânico: se houver predomínio de Ataques de Pânico na apresentação clínica. Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se houver predomínio de obsessões ou compulsões na apresentação clínica.

 

Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância

Características Diagnósticas

As características essenciais do Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância são sintomas proeminentes de ansiedade (Critério A), considerados como decorrentes dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) (Critério B). Dependendo da natureza da substância e do contexto no qual os sintomas ocorrem (isto é, durante intoxicação ou abstinência), a perturbação pode envolver ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, fobias, obsessões ou compulsões. Embora a apresentação clínica do Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância possa assemelhar-se à de Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Fobia Social ou Transtorno Obsessivo-Compulsivo, ela não satisfaz todos os critérios para um desses transtornos. O distúrbio não deve ser melhor explicado por um transtorno mental (por ex., outro Transtorno de Ansiedade) não induzido por substância (Critério C). O diagnóstico não é feito se os sintomas de ansiedade ocorrem durante o curso de um delirium (Critério D). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de ansiedade excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas de ansiedade são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente. Para uma discussão mais detalhada dos Transtornos Relacionados a Substâncias). Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno de Ansiedade primário pela consideração do início, curso e outros fatores. No caso de drogas de abuso, deve haver evidências de intoxicação ou abstinência a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais. O Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância surge apenas em associação com intoxicação ou abstinência, ao passo que os Transtornos de Ansiedade primários podem preceder o início do uso de uma substância e ocorrer durante períodos de abstinência prolongada. Uma vez que o estado de abstinência de algumas substâncias (por ex., alguns benzodiazepínicos) pode ser relativamente tardio, o início dos sintomas de ansiedade pode ocorrer até 4 semanas após a cessação do uso da substância. Outro fator a ser considerado é a presença de características atípicas de um Transtorno de Ansiedade primário (por ex., idade de início ou curso atípicos). Por exemplo, o início do Transtorno de Pânico após os 45 anos (que é raro) ou a presença de sintomas atípicos durante um Transtorno de Pânico (por ex., vertigem verdadeira; perda do equilíbrio, da consciência ou do controle dos esfíncteres; cefaléia, fala arrastada ou amnésia) pode sugerir uma etiologia induzida por substância. Em contraste, os fatores que sugerem que os sintomas de ansiedade são melhor explicados por um Transtorno de Ansiedade primário incluem persistência dos sintomas de ansiedade por um período substancial de tempo (isto é, cerca de 1 mês) após o término da Intoxicação ou Abstinência aguda; o desenvolvimento de sintomas substancialmente excedentes aos que seriam esperados, tendo em vista o tipo ou a quantidade da substância usada ou a duração do uso; ou uma história prévia de Transtornos de Ansiedade primários recorrentes.

Especificadores - Os seguintes especificadores podem ser usados para indicar a apresentação sintomática predominante: Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas acerca de diversos eventos ou atividades na apresentação clínica. Com Ataques de Pânico. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de Ataques de Pânico na apresentação clínica. Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de obsessões ou compulsões na apresentação clínica. Com Sintomas Fóbicos. Este especificador pode ser usado se houver predomínio de sintomas fóbicos na apresentação clínica. O contexto do desenvolvimento dos sintomas de ansiedade pode ser indicado pelo uso de um dos seguintes especificadores: Com Início Durante Intoxicação. Este especificador deve ser usado se são satisfeitos os critérios para intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação. Com Início Durante Abstinência. Este especificador deve ser usado se são satisfeitos os critérios para abstinência da substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após a síndrome de abstinência.

Procedimentos de Registro

O nome do diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância inclui a substância específica (por ex., álcool, metilfenidato, tiroxina), presumivelmente causadora dos sintomas de ansiedade. O código diagnóstico é selecionado a partir da lista de classes de substâncias oferecida no conjunto de critérios. Para substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes (por ex., tiroxina), o código para "Outra Substância" deve ser usado. Além disso, para medicamentos prescritos em doses terapêuticas, o medicamento específico pode ser indicado listando-se o código-E apropriado no Eixo I (ver Apêndice G). O nome do transtorno (por ex., Transtorno de Ansiedade Induzido por Cafeína) é seguido pela especificação da apresentação sintomática predominante e pelo contexto no qual os sintomas se desenvolveram (por ex., 292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Cafeína, Com Ataques de Pânico, Com Início Durante Intoxicação). Quando mais de uma substância presumivelmente exercem um papel significativo no desenvolvimento dos sintomas de ansiedade, cada uma deve ser listada em separado (por ex., 292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Cocaína, Com Ansiedade Generalizada, Com Início Durante Intoxicação; 291.8 Transtorno de Ansiedade Induzido por Álcool, Com Ansiedade Generalizada, Com Início Durante Abstinência). Se uma substância é considerada um fator etiológico, mas a substância ou classe de substâncias específicas não é conhecida, deve ser usada a categoria 292.89 Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância Desconhecida.

Substâncias Específicas

Os Transtornos de Ansiedade podem ocorrer associados à intoxicação com as seguintes classes de substâncias: álcool; anfetamina e substâncias correlatas; cafeína; cannabis; cocaína; alucinógenos; inalantes; fenciclidina e substâncias correlatas; e outras substâncias ou substâncias desconhecidas. Os Transtornos de Ansiedade podem ocorrer em associação com a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; cocaína; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; e outras substâncias ou substâncias desconhecidas. Alguns dos medicamentos que, conforme relatos, provocam sintomas de ansiedade, incluem anestésicos e analgésicos, simpaticomiméticos ou outros broncodilatadores, anticolinérgicos, insulina, preparados de tireóide, contraceptivos orais, anti-histamínicos, medicamentos antiparkinsonianos, corticosteróides, medicamentos anti-hipertensivos e cardiovasculares, anticonvulsivantes, carbonato de lítio e medicamentos antidepressivos. Metais pesados e toxinas (por ex., substâncias voláteis tais como gasolina e tinta, inseticidas organofosfatados, gases asfixiantes, monóxido de carbono, dióxido de carbono) também podem causar sintomas de ansiedade.

Diagnóstico Diferencial

A ocorrência de sintomas de ansiedade é comum na Intoxicação com Substância e Abstinência de Substância. O diagnóstico da intoxicação com substância específica ou abstinência de substância específica em geral é suficiente para categorizar a apresentação sintomática. Um diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de ansiedade são considerados excessivos àqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência, e quando os sintomas de ansiedade são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente. Por exemplo, sintomas de ansiedade são um aspeto característico da Abstinência de Álcool. Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Álcool deve ser diagnosticado ao invés de Abstinência de Álcool apenas se os sintomas de ansiedade forem mais severos do que aqueles habitualmente encontrados na Abstinência de Álcool e forem suficientemente graves para constituírem um foco separado de atenção e tratamento. Se os sintomas de ansiedade induzidos por substância ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium, os sintomas de ansiedade são considerados um aspeto associado do delirium e não são diagnosticados separadamente. Nas apresentações induzidas por substância que contêm um misto de diferentes tipos de sintomas (por ex., de humor, psicóticos e de ansiedade), o tipo específico de Transtorno Induzido por Substância a ser diagnosticado depende do tipo de sintomas predominante na apresentação clínica. Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno de Ansiedade primário pelo fato de que uma substância está etiologicamente relacionada aos sintomas. Um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância devido a um tratamento prescrito para um transtorno mental ou condição médica geral deve ter seu início enquanto a pessoa está tomando o medicamento (ou durante a abstinência, se uma síndrome de abstinência estiver associada com o medicamento). Interrompido o tratamento, os sintomas de ansiedade em geral remitem em alguns dias ou semanas (dependendo da meia-vida da substância e da presença de uma síndrome de abstinência). Caso os sintomas persistam além de 4 semanas, outras causas para a ansiedade devem ser consideradas. Uma vez que os indivíduos com condições médicas gerais frequentemente tomam medicamentos para essas condições, o clínico deve considerar a possibilidade de os sintomas de ansiedade serem causados pelas consequências fisiológicas da condição médica geral ao invés de pelo medicamento; neste caso, aplica-se o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral. A anamnese com frequência oferece a base primária para este julgamento. Às vezes, uma alteração do tratamento para a condição médica geral (por ex., substituição ou suspensão de medicamentos) pode ser necessária para determinar empiricamente se, para aquela pessoa, o medicamento é ou não o agente causador. Se o clínico determinar que a perturbação se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao uso de uma substância, ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância) podem ser dados. Quando existem evidências insuficientes para determinar se os sintomas de ansiedade se devem a uma substância (inclusive um medicamento), a uma condição médica geral ou se são primários (isto é, não devido a uma substância ou condição médica geral), indica-se o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação.

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância

A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões predominam no quadro clínico.

B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de (1) ou (2): (1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de um mês após a Intoxicação ou Abstinência de Substância (2) o uso de um medicamento está etiologicamente relacionado com o distúrbio

C. O distúrbio não é melhor explicado por um Transtorno de Ansiedade não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são melhor explicados por um Transtorno de Ansiedade não induzido por substância podem incluir as seguintes: os sintomas precedem o início do uso da substância (ou medicamento); os sintomas persistem por um período substancial de tempo (por ex., cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência aguda ou severa intoxicação ou excedem substancialmente os que seriam esperados, tendo em vista o tipo ou a quantidade da substância usada ou a duração de seu uso; ou existem outras evidências sugerindo a existência de um Transtorno de Ansiedade independente, não induzido por substância (por ex., uma história de episódios recorrentes não relacionados à substância).

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.

E. O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota: Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de ansiedade excedem os habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência, e quando os sintomas de ansiedade são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente.

Especificar se: Com Ansiedade Generalizada: se houver predomínio de ansiedade ou preocupação excessivas acerca de diversos eventos ou atividades na apresentação clínica. Com Ataques de Pânico: se houver predomínio de Ataques de Pânico na apresentação clínica. Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se houver predomínio de obsessões ou compulsões na apresentação clínica. Com Sintomas Fóbicos: se houver predomínio de sintomas fóbicos na apresentação clínica.

Especificar se: Com Início Durante Intoxicação: se são satisfeitos os critérios para Intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação. Com Início Durante Abstinência: se são satisfeitos os critérios para Abstinência da substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de abstinência.

 

Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação

Esta categoria engloba transtornos com ansiedade proeminente ou esquiva fóbica que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno de Ansiedade específico, Transtorno de Ajustamento Com Ansiedade ou Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão. Exemplos:

1. Transtorno ansioso-depressivo misto: sintomas clinicamente significativos de ansiedade e depressão, porém não são satisfeitos os critérios para um Transtorno do Humor ou um Transtorno de Ansiedade específicos (ver pp. 681-682, para critérios sugeridos para pesquisas).

2. Sintomas de fobia social clinicamente significativos, relacionados ao impacto social de ter uma condição médica geral ou um transtorno mental (por ex., doença de Parkinson, condições dermatológicas, Tartamudez, Anorexia Nervosa, Transtorno Dimórfico Corporal).

3. Situações nas quais o clínico concluiu pela presença de um Transtorno de Ansiedade, mas é incapaz de determinar se este é primário, devido a uma condição médica geral ou induzido por substância.